（2017）沪0106民初21795号
裁判日期: 2017-08-02
公开日期: 2017-11-28
案件名称
刘鹤同与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘鹤同,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,中国平安财产保险股份有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0106民初21795号原告：刘鹤同，男，1958年2月5日出生，汉族，住江苏省。委托诉讼代理人：赵秀华，上海创美律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨卫，上海创美律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：张一雯，上海市托普律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：孙建平。原告刘鹤同与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月6日立案后，依法适用简易程序，于2017年6月20日、7月12日公开开庭进行了审理。原告刘鹤同及其委托诉讼代理人赵秀华，被告平安上海分公司委托诉讼代理人张一雯到庭参加诉讼。被告平安公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.两被告支付原告保险赔偿金54,361元(其中残疾赔偿金20,000元、医疗费34,261元、住院津贴保险金100元)；2.本案诉讼费用由两被告承担。事实和理由：原告所在企业上海市闵行区冰之雪食品经营部与被告订立《平安团体意外伤害保险合同》，保险期限从2015年4月29日起至2016年4月28日止，原告系被保险人之一。在保险期间，原告意外受伤。保险事故发生后，原告向被告理赔，但被告以事发时原告高空作业未系安全带为由拒赔。原告经与被告交涉无果，遂起诉。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.保险合同(保单、保险条款)，证明原、被告双方之间的保险合同关系；2.病历、出院小结、治疗凭证、清单、发票、住院明细，证明原告出险的事实；3.保险理赔申请、意外险及健康险客户理赔通知书，证明被告拒赔的事实；4.照片，证明原告未高空工业；5.双向转诊医院证明，证明原告就诊医院属合同约定范畴。被告平安上海分公司辩称，对于投保的事实及保险事故的发生无异议。经核查，原告属高空作业，未系安全带，属除外责任，被告可拒赔。另外医药费应扣除自费部分款项，原告未进行伤残鉴定，原告主张残疾赔偿金无依据。住院费按实际住院天数计付。被告平安上海分公司为证明其辩称事实，向法庭出示以下证据：调查报告(附谈话记录)及相应光盘。原告对被告平安上海分公司出示的证据经质证，对证据真实性无异议，但对内容不认可。被告平安上海分公司对原告提供的证据质证后表示：对证据真实性无异议。认可双向转诊医院证明，原告就诊医院无异议，对医疗费总金额无异议，但应扣除非医保部分费用。被告平安公司未答辩，亦未向法庭出示证据。经审理查明，2015年4月，被告向投保人上海市闵行区冰之雪食品经营部(以下简称冰之雪经营部)出具了《平安团体意外伤害保险保险单》，保险合同号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2；险种为平安团体意外伤害保险(意外身故及残疾)，保险金200,000元；平安附加意外伤害团体医疗保险(意外住院和门急诊)，保险金50,000元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险(意外住院津贴每天)，保险金100元；保险期间自2015年4月29日至2016年4月28日；被保险人数5人(原告为被保险人之一)；特别约定：“被保险人因遭受意外伤害并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金”；“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)中的定义为准”。该记载的字体与保单上其他内容并无明显区别。《平安团体意外伤害保险条款》保险责任第五条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额；(二)伤残保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180天内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》保险责任第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金；释义第十二条：【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院。原告系冰之雪经营部员工。2016年3月27日，原告在工作时踩在冰箱上摔下，造成左肩胛骨骨折。同日，原告至上海市第六人民医院入院治疗，同年4月2日从该院出院后即当日转入上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心治疗，同年4月12日出院。上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心与上海市第六人民医院为双向转诊医院。原告治疗期间，共住院治疗十六天。医疗费用扣除伙食费计34,164.80元(其中不属于医保报销范围38.50元)。嗣后，原告向被告提出理赔申请。被告委托上海乐凡金融信息服务有限公司(以下简称乐凡公司)，对上述涉案保险事故进行调查。2016年10月26日，乐凡公司调查人员至原告处了解相关情况，并向原告做了谈话记录，该记录原告陈述表示事发时，原告站在五层冰柜上面，当时脚下所处位置距离地面高度约4米左右，因脚滑导致原告从高度约4米的地方摔下来，左肩胛骨位置撞到地面放置的冰柜(一层)角上面。原告并表示当时未佩带安全带，否则不会掉下来。乐凡公司调查人员对调查过程进行了摄像，并制成光盘。2016年11月10日，被告平安上海分公司向原告出具意外险及健康险客户理赔通知书，该理赔通知书做出理赔决定：1.不予给付保险金；2.理由是经核实，被保险人因未系绑安全带从事高处作业发生意外事故，不属保险责任，不予给付保险金。审理中，原告表示因未进行伤残评定，残疾赔偿金在本案中不主张，以后另行主张。原告遂变更诉请为：1.两被告支付原告保险赔偿金35,726.30元(其中医疗费34,164.80元，扣除不属于医保报销范围38.50元，计34,126.30元;住院津贴保险金1,600元)；2.本案诉讼费用由两被告承担。原告并表示特别约定，被保险人从事高处作业的因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，属免责条款，被告未履行说明及告知义务。以上事实，有原告及被告平安上海分公司提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，上述涉案保险合同，系各方当事人的真实意思表示，合法有效，各方均应恪守。涉案保单特别约定：“被保险人因遭受意外伤害并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金”；而《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》保险责任第三条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金”。特别约定与条款规定不一致时，应以特别约定为准。原告主张的医疗费用，可予支持。涉案保单特别约定：“被保险人从事高处作业的因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)中的定义为准”。该特别约定的记载将未系安全带导致的保险事故作为除外责任，其实质免除了被告的保险责任，属于法律规定的免责条款。现被告仅将该约定记载于保单，在保险合同条款中未予以记载，且未予特殊处理，以足以引起投保人注意。被告在庭审中亦未能充分举证其已将就该免责约定条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款列于保单上，与法相悖，故该特别约定条款，对原告不产生效力。被告平安保险上海分公司关于涉案事故属除外责任的主张缺乏事实及法律依据，本院不予采信。综上所述，原告诉请可予支持。被告平安公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告刘鹤同保险金35,726.30元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费693.20元，减半收取346.60元,两被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 李伟民二〇一七年八月二日书记员 徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 来自：