（2017）川1802民初1640号
裁判日期: 2017-08-02
公开日期: 2017-08-16
案件名称
杨平与中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
雅安市雨城区人民法院
所属地区
雅安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨平,中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书（2017）川1802民初1640号原告：杨平，男，1962年6月17日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。委托诉讼代理人：余志平，雅安市金剑法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：杜深美，雨城区青江法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地雅安市雨城区中大街148号。负责人：黄杰，该公司经理。委托诉讼代理人：陈浩，四川同兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：洋浩，四川同兴律师事务所律师。原告杨平与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称中国财保雅安分公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2017年6月26日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告杨平的委托诉讼代理人杜深美、被告中国财保雅安分公司的委托诉讼代理人洋浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨平向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告按保险合同约定支付保险金113065.08元，其明细：伤残费用28335×20×0.2=113340元，确定为10万元，医疗费3065.08元+二次手术费1万元=13065.08元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年2月9日，原告在被告处购买了意外伤害保险，交纳保险费392元，约定：当杨平在保险期内遭受意外伤害，保险公司支付死亡或伤残费用10万元、医疗费3万元，保险期限一年。2015年12月18日11时40分，原告在雅安市雨城区姚桥新区的“雅安正黄集团”工地上干活，突然意外摔伤。随后被送往天全县中医院抢救治疗，经诊断为：右跟骨粉碎骨折，住院27天，于2016年1月13日好转出院，产生医疗费用3065.08元。出院医嘱全休六个月，三个月内扶拐助行，一年内复查后，并解除内固定物。后原告咨询医院二次手术需1万元。2017年4月14日，经四川元鼎司法鉴定依法评定为九级伤残，产生鉴定费750元。原告要求被告赔偿，被告拒不同意。中国财保雅安分公司辩称：1.本案原告在答辩人处投保了意外伤害保险，保险合同合法有效，答辩人应当按照保险合同进行赔偿；2.原告自行委托鉴定机构进行鉴定所作出的鉴定意见书，其依据是按照工伤标准所作的伤残等级鉴定，而保险合同约定残疾评定标准必须适用《人身保险伤残评定标准及代码》，原告的行为违反了合同约定，答辩人向法院提出了重新鉴定申请，应当以新的鉴定结果进行赔付；3.原告诉请的赔偿金额不符合保险合同的约定，答辩人不应当承担超过保险合同约定的赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2015年2月9日，原告在被告处购买了意外伤害保险，保险单（抄件）载明被保险人为原告，保障内容为意外身故、伤残给付每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿每人30000元，每次事故门诊急诊限额500元，每次事故免责100元，给付比例80%；保险期间为2015年2月10日零时起至2016年2月9日二十四时止；特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013保监发（2014）6号）。订立该保险合同的所使用的保险条款是保险公司提供的格式条款。意外伤害保险条款第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。前述《人身保险残评定标准》所列伤残等级为1-10级，最高给付比例为100%-10%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1保险责任第（1）条内容为“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2015年12月18日，原告在雅安市雨城区姚桥新区“雅安正黄集团”工地工作时摔伤，被送往天全县中医院住院治疗诊断为：右跟骨粉碎骨折。2016年1月13日出院，医嘱：全休六个月，三个月内免负重活动及体力劳动，院外扶拐助行，出院后3、6、9、12个月复查后，视情况决定内固定物解除时间。2017年3月29日，原告到天全县中医院住院解除内固定物，于同年3月31日出院，共花费医疗费用3065.08元。原告委托四川元鼎司法鉴定所进行伤残等级鉴定，该所于2017年4月14日出具鉴定意见书载明：参照BG/T16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级鉴定》（标准）5.9.2.24）条髌骨、跟骨、距骨、下颌骨或骨盆骨折内固定术后的原则规定，评定为玖级伤残。原告为此花费鉴定费700元。原告要求被告赔偿未果，遂提起诉讼。本院认为，本案主要争议焦点为四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是否应当采信及原告请求的残疾和医疗补偿保险金是否应当支持，对此分析认定如下：关于四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，被告主张，双方签订的保险合同约定残疾评定标准必须适用《人身保险伤残评定标准及代码》，而原告自行委托鉴定机构进行鉴定所作出的鉴定意见书是依据工伤标准所作的伤残等级鉴定，该标准不符合保险合同的约定，并对此提出了重新鉴定申请；关于原告请求的残疾和医疗补偿保险金是否应当支持的问题，被告主张按保险合同所附《人身保险残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的残疾评定标准、按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，被告应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。审理中被告无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。鉴于适用《人身保险伤残评定标准》给付残疾赔偿金的条款对原告不发生法律效力，且被告对原告提供的《司法鉴定意见书》未提供足以反驳的证据，被告提出重新鉴定的申请，本院不予准许。对四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》本院予以确认，并作为被告给付原告残疾赔偿金的依据。原告伤残等级为九级，按照合同约定原告的伤残保险金超过100000元保险金额，本院对被告应给付原告的伤残保险金认定为原告主张的100000元。原告本次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但原告受伤系在保险期间内发生且本次住院系治疗伤情需要，此期间产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。鉴于保险合同中涉及按比例赔付、限额赔付、免赔率的条款及比例表对原告不产生效力，且原告的实际医疗费用未超过30000元保险金额，本院对原告要求被告给付意外医疗补偿费用3065.08元的主张予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案原告要求被告支付二次手术费10000元的主张，未提供相应证据，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司雅安分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向杨平支付保险金103065.08元；二、驳回杨平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5122元，减半收取计2561元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。此费杨平已预交，在本案执行时由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司一并支付杨平。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员 周亚欧二〇一七年八月二日书记员 程 苒 关注公众号“”