（2017）豫0883民初1589号
裁判日期: 2017-08-18
公开日期: 2017-09-28
案件名称
介思儒与中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
孟州市人民法院
所属地区
孟州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
介思儒,中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书(2017)豫0883民初1589号原告介思儒，男，汉族，1949年9月10日出生，住孟州市。委托诉讼代理人王艳，女，汉族，1975年5月10日出生，住孟州市，系介原告思儒之儿媳。被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：深圳市福田区车公庙NEO大厦A栋6层H-K,统一社会信用代码914403006670648117。诉讼代表人谢海平，该公司经理。原告介思儒诉被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿深圳分公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年7月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告介思儒的委托诉讼代理人王艳到庭参加了诉讼，被告人寿深圳分公司经本院传票传唤，未到庭参加诉讼，本院依法缺席进行了审理。本案现已审理终结。原告介思儒向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告疾病住院医疗保险金20000元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2016年2月7日，原告在被告公司投保了人保寿险补充医疗保险（E款），保险期间从2016年2月7日至2017年2月6日止。2016年12月27日－2017年1月5日，原告因胃癌在孟州市人民医院住院治疗，支出医疗费1843.11元。后因病情需要，2017年1月5日转至郑州市第三人民医院住院治疗至2017年1月24日出院，支出医疗费43955.75元。原告出院后，依照保险合同约定向被告申请理赔时遭拒。故诉请法院，依法判令原告如上所求。被告人寿保险深圳分公司庭审前未向本院递交书面答辩状，庭审时又缺席未到庭。原告向本院提交的证据有：1、2016年2月7日订单编号为16020501014955的保险单一张，证明原告介思儒2016年2月7日通过网络在被告处投保了险种编码为051，名称为人保寿特需医疗金计划051保险，保险期间为2016年2月7日至2017年2月6日。保险合同中对于保障项目的约定为四项，××住院医疗，保险金额为2万元/人/年，保险金计算为：首次投保生效起60日后因疾病住院治疗，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用，每次扣除100元后，按以下分段累进比例给付医疗保险金，全年累计最高给付金额为20000元/份：101元——1000元部分50%1001元以上至5000元部分60%5001元以上至10000元部分70%10001元以上至30000元部分80%30001元以上部分90%2、2016年12月27日至2017年1月5日孟州市人民医院住院病历一份及住院费票据一张；3、2017年1月5日至2017年1月24日郑州市第三人民医院住院病历一份及医疗费票据一张；证据2－3证明原告因上腹部撑胀伴隐痛不适一月余，于2016年12月27日到孟州市人民医院检查，确诊为胃癌，在该院住院10天，支出医疗费1843.11元，扣除其中自费项目金额为168.80元，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用为1674.31元。后因病情需要于2017年1月5日转至郑州市第三人民医院手术治疗，原告在该院住院治疗20天，于2017年1月24日出院，原告在该院住院治疗期间支出医疗费43955.75元，扣除其中自费金额3431.31元，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用为40524.44元。由于原告2016年12月27日被确诊为胃癌并住院治疗，××住院医疗保险事故的发生，且发生于保险期间内。4、保险理赔申请书一份，证明原告出院后于2017年2月27日向被告申请理赔。5、2017年6月16日被告出具的理赔明细一份，证明被告以被保险人“因上腹部撑胀伴隐痛不适一月余”于2016年12月27日就诊，主要诊断为胃癌，××出险，根据保单特别约定，××为除外责任，被告不承担给付保险金责任为由拒赔不当。因为被告没有在特别约定中明确告知原告××的种类，所以被告不能以此为由拒赔。由于被告人寿保险深圳分公司缺席未到庭，应视为其放弃对原告所举证据提出异议的权利，本院对原告提供的证据及所证明的事实依法予以采信。依据当事人陈述和上述有效证据，本院认定案件事实如下：2016年2月7日，原告在被告处投保了险种编码为051，名称为人保寿险特需医疗金计划051的保险一份，订单编号为1602050104955，保单状态为已确认，支付状态为支付完成，承保时间为2016年2月7日，终止时间为2017年2月6日。该保单载明的保障内容中关于保障项目的约定为四项，××住院医疗，保险金额为2万元/人/年；××住院医疗（观察期60天）约定为：保险金为2万元/人/年，保险金计算方式为：首次投保生效起60日后因疾病住院治疗，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用，每次扣除100元后，按以下分段累进比例给付医疗保险金，全年累计最高给付金额为20000元/份：101元——1000元部分50%1001元以上至5000元部分60%5001元以上至10000元部分70%10001元以上至30000元部分80%30001元以上部分90%特别约定中第（3）项规定，因既往病症、××、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，××发生的医疗费用，公司不予给付。该保险合同签订后，2016年12月27日原告因上腹部撑胀伴隐痛不适一月余到孟州市人民医院检查，确诊为胃癌，在该院住院10天，支出医疗费1843.11元，扣除其中自费项目金额为168.80元，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用为1674.31元。后因病情需要原告于2017年1月5日转至郑州市第三人民医院手术治疗，在该院住院治疗20天，于2017年1月24日出院，在该院住院治疗期间支出医疗费43955.75元，扣除其中自费金额3431.31元，符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用为40524.44元。原告出院后于2017年2月27日向被告申请理赔，2017年6月16日被告以原告出险疾病为胃癌，××出险，根据保单特别约定，××为除外责任，该公司不承担给付保险金责任为由拒赔。原告因此向本院提起诉讼。本院认为，依据相关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原通过网络与被告成立人保寿险特需医疗金计划051保险合同，被告对于保险条款中免责疾病条款的规定仅概括“……慢性疾病发生的医疗费用，公司不予给付”，××，在该免责条款既未予以具体明确列示，××种类为依据，原告作为投保人在保险期间内的2016年12月27日被确诊为胃癌，并首次在孟州市人民医院和郑州市第三人民医院住院治疗所发生的医疗费合计45798.86元（1843.11元+43955.75元），其中自费部分的医疗费用计3600.11元（168.80元+3431.31元），于2017年2月27日向被告申请理赔时，被告才向原告明确说明原告所患××，属除外责任，该被告不应承担保险责任而予拒赔，被告显然违背了通过网络订立保险合同，保险人以网页等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的义务。同时该被告也未向本院提供证据证明其向投保人原告履行了明确说明义务。因此，被告的拒赔理由显然不当。按照原、被告双方约定的给付保险金计算方式应为：第一阶梯累计保险金1000*50%＝500元；第二阶梯累计保险金4000*60%＝2400元；第三阶梯累计保险金5000*70%＝3500元；第四阶梯累计保险金20000*80%＝16000元；第五阶梯累计保险金（符合社会医疗保险主管部门规定可报销范围内的医疗费用，每次扣除100元后，即45798.86元-孟州市人民医院自费金额168.8元-郑州市第三人民医院自费金额3431.31元-100元免赔＝42098.75元，42098.75元-30000元＝12098.75元），12098.75元*90%＝10888.88元。第一、二、三、四、五阶梯累计保险金为33288.88元，按保险合同约定保险金全年累计最高给付金额为20000元，因此原告要求被告赔付保险金20000元的请求，符合保险合同的约定，本院依法予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：限被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司于判决生效后立即内给付原告介思儒疾病住院医疗保险金20000元。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取为150元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员 刘爱云二〇一七年八月十八日书记员 杨亚彬 搜索“”