（2015）茂信法民一初字第173号
裁判日期: 2017-08-18
公开日期: 2017-09-25
案件名称
曾德金与信宜市人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书
法院
信宜市人民法院
所属地区
信宜市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曾德金,信宜市人民医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百零六条第一款，第一百三十四条第一款；《中华人民共和国侵权责任法》：第三条，第六条第一款，第十六条，第五十四条，第五十七条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十九条第一款，第二十条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
广东省信宜市人民法院民 事 判 决 书(2015)茂信法民一初字第173号原告：曾德金，男，1981年9月29日出生，汉族，户籍地福建省平和县，现住广东省信宜市。委托诉讼代理人：张桂洪，广东海日律师事务所律师。被告：信宜市人民医院，地址：信宜市。法定代表人：胡良，该院院长。委托诉讼代理人：李龙周，广东粤茂律师事务所律师。委托诉讼代理人：王炜昌，男，1979年8月28日出生，汉族，住信宜市。原告曾德金与被告信宜市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曾德金及其委托诉讼代理人张桂洪、被告信宜市人民医院的委托诉讼代理人李龙周、王炜昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾德金向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费174480.64元，误工费15000元，营养费7500元，护理费15000元，共计211980.64元给原告；2、判令被告承担本案的一切诉讼费用。庭审中原告变更诉讼请求为：误工费由15000元变更为16029元，营养费由7500元变更为6550元，护理费由15000元变更为13100元，增加住院伙食补助费13100元、药费3585元、交通费3518元、精神抚慰金10000元，诉讼请求的总金额变更为240363元。事实与理由：2014年11月30日，原告因上腹饱胀、呕吐到被告处住院治疗，初步诊断为十二指肠球部溃疡并狭窄、反流性食管炎等症状，于2014年12月5日被告对原告施行手术，手术名称为远端胃切除、胃十二指肠吻合术（毕Ⅰ式），但术后原告病情并未见好转，于2014年12月12日经CT检查结果为：1、胃吻合术后改变，气腹，结合临床考虑吻合口瘘，瘘口经右侧腹腔入口、与腹腔相通并见一引流管。伴大量腹水。2、所见右下胸腔积液。2015年又经CT检查结果为：胆总管胰头段一腹腔一腹腔引流管瘘管形成；胆总管远端闭塞；“幽门梗阻术后”改变。原告经手术造成这些症状后，被告无法继续给原告治疗，于2015年1月5日将原告转到广州医科大学附属第一医院住院治疗，经该医院诊断，原告经被告手术后三个月瘘管仍有引流液流出，于是在2015年3月13日对原告进行经瘘道胆道镜探查+置管引流术，仍未能发现清晰瘘口，留置引流管引流。该院于2015年3月20日全院会诊统一意见，先行PTCD，发现导丝未能进入肠道，经瘘管穿出，于是在2015年3月23日对原告进行剖腹探查+肠粘连松解+胆囊切除+胆管空肠吻合+胰胆管吻合+肠肠吻合术，经该院手术后原告病情才见好转。原告在被告处住院时花费了医疗费34633.83元，但因被告的医疗过错，导致原告不得不转到广州医科大学附属第一医院又进行手术治疗，不但使原告又花费了139846.81元医疗费，而且给原告的身体也造成了更严重的伤害，致使原告不但无法工作，连生活都难以自理，根据我国《民法通则》和《侵权责任法》的规定，被告应承担损害赔偿的民事责任。现特提出起诉，请求人民法院依法判决。被告信宜市人民医院辩称，一、本案原告“反复上腹部饱胀、呕吐1年，加重3天”以“幽门梗阻”入院，经内科和普外科保守治疗5天无效后，考虑诊断：幽门梗阻十二指肠溃疡。因原告长期不能正常饮食，具有明确的手术指征。于2014年12月5日行“远端胃切除、胃肠吻合术”、手术顺利，切除溃疡，解除幽门梗阻、恢复消化道正常生理功能。术中提取梗阻处组织标本病理为“胃粘膜组织”。12月6日、12月7日患者恢复正常，无腹痛腹胀，腹腔引流管（引流量12ml-15ml）并无胆胰液流出。12月7日晚和12月8日晚患者自行拔除胃管（后再次插回胃管），12月9日患者开始出现腹痛腹胀、胆漏，临床考虑出现胆胰漏，经对症保守治疗、加强营养，希望瘘口自行愈合。2015年1月5日原告表示转院治疗，后在广州医科大学附属第一医院住院治疗后痊愈。1、原告病情严重，长期营养不良、消瘦（身高约160cm，体重仅52kg），诊断明确、有明确手术指征，医方在充分履行告知义务情况下行外科治疗，术前告知可能出现危险和并发症等，包括“术中邻近器官、血管等组织受损”，包括不限于胆管和胰腺，可能出现胆（胰）漏，符合正常医疗诊疗常规。详见（附后）《临床诊疗指南（外科学分册）》中华医科会编著人民卫生出版社（2006年版），P161-P162第二节十二指肠溃疡与外科治疗-【治疗方案及原则】，P165-P166幽门梗阻。2、原告溃疡长期发作（至少一年），症状明显，病情复杂，局部胃肠道炎症明显、幽门狭窄梗阻，与周围组织粘连较明显，合并营养不良、隐形××。术前及术后原告均不能配合治疗，经常自行拔除胃肠减压的胃管，影响胃肠道功能恢复及出现不可预料的并发症。原告认定医方“医疗过错”所致，忽视原告本身疾病的复杂性才是主要原因，营养不良、××等都可影响组织的愈合和康复，不能积极配合治疗，造成胆胰漏不能自行愈合，病情反复迁延、形成慢性窦道，最终手术解决。二、对于原告起诉提出的赔偿项目及金额，被告也存在以下异议：1、原告诉讼请求赔偿医疗费174480.64元，护理费15000元。原告术后出现并发症，治疗途径包括保守治疗和手术治疗。多数情况下常规保守治疗待胆胰漏自行愈合，成功率较高，但是时间较长。胆胰漏1-3月后才考虑手术治疗。所以原告住院时间较长、医疗费用较多。在我院医疗费用34633.83元，主要是治疗原发病产生的费用，整个诊疗行为符合诊疗常规，合理恰当。2015年1月5日至痊愈是依照广州医科大学附属第一医院制定的“先保守、后手术”的治疗方案（与原告协商）产生的医疗费用、住院护理费，请求法院依法审查，依法作出认定。2、营养费7500元，医疗事故处理条例中无此项目，不属于本案医疗事故赔偿范围。3、误工费15000元，请求法院依法审查，依法作出认定。4、本案一切诉讼费用请求法院依法审查，依法作出认定。综上所述，答辩人认为本案原告身体所受到的损害后果主要是原告自身严重疾病手术后出现手术并发症。答辩人在诊疗过程中符合诊疗常规，并发症的发生，与病情复杂、自身体质及不配合治疗有关，甚至还有很多不可预料的因素存在。医务人员在术前已作充分讨论，并向患者充分说明及取得书面同意、理解，已经尽到了注意义务和告知义务，最后无法避免并发症的发生。整个诊疗过程医院不存在过错，不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告曾德金的全部诉讼请求，或者先做医疗事故技术鉴定后，再作判定。被告信宜市人民医院的补充答辩意见：广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见认为“信宜市人民医院对被鉴定人曾德金的诊疗行为中存在过错，与被鉴定人目前后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41%-60%），建议过错参与度为60%为宜（供法庭参考）”。对此，信宜市人民医院不服，理由如下：一、医方与鉴定专家对本医案达成共识认为：1.术前诊断十二指肠球部溃疡并幽门梗阻符合诊断常规治疗也应考虑手术治疗。2.答辩人目前后果为胃部分切除（毕Ⅰ式吻合）术后胆胰瘘。3.术后出现胆胰瘘的治疗无违反诊疗常规。二、广东华生司法鉴定中心主要的鉴定意见明显缺乏科学性：该意见认为医方“术中十二指肠溃疡切除、与邻近器官分离难度大时应考虑改性Bancroft溃疡旷置术，再行BillrothⅡ式吻合术；或者先切开胆总管插入一导尿管至胆总管下端为引导及标志，手术结束时放置T型管。因此，医方未尽高度注意义务及危险后果避免义务，术中未改术式或其他预防措施，尽管术中已采取缝合胰腺缺损的措施，但亦未能将发生胆胰瘘的风险降至最低，不排除医方在分离十二指肠溃疡时损伤到胆总管胰腺段。故医方于术中的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。”对此，答辩人认为，明显不具科学性，理由如下：1.选择BillrothⅠ方式手术的目的是为了让原告更好康复：因为原告为青壮年，该手术方式不改变患者解剖结构，术后更接近正常的生理功能；而BillrothⅡ式术后可能出现更多的并发症，包括残胃癌、碱性反流性胃炎、营养不良等严重并发症。2.无术中变更术式的指征：无论实施以下哪种术式或联合术式，包括BillrothⅠ、BillrothⅡ或Ronx-en-Y，手术都必须分离幽门及十二指肠球部溃疡处，都有可能伤及胰腺。本例术中分离溃疡组织顺利，不存在鉴定专家认为“术中十二指肠溃疡切除、与邻近器官分离难度大”的情况。3.术中已尽到关注义务与及时处理：术中发现胰腺前壁有少许缺损，未发现损伤胰管及胆总管的情况，未发现胆胰漏，术中即行胰腺缺损修补。鉴定专家以“不排除医方在分离十二指肠溃疡时损伤到胆总管胰腺段”这无临床依据的理由为由，而认定“医方于术中的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错”，是缺乏科学性的，是极不负责任的。4.术后胆胰瘘的原因力在于原告本身原因：a）术后第4天多才出现胆漏，属迟发性胆漏，证明手术过程中无直接损伤胆总管。b）原告术后不遵医嘱治疗。术后反复多次自行拔出胃管，可造成胃肠腔内压力增加，出现原本不存在漏出的可能部位出现因压力升高或原溃疡疤痕周围组织牵拉等而出现漏的发生。5.回顾分析术后胆胰瘘到上级医院（广州医科大学附属第一医院）治疗仍然支持先行保守治疗证明在被告方手术治疗中并无严重损伤。综上所述，广东华生司法鉴定中心关于曾德金医案司法鉴定意见中，认为“医方于术中的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错”的结论是缺乏科学性的，脱离患者当时的实际情况；原因力的认定完全忽略了患者疾病本身及“不配合医方进行符合诊疗规范的诊疗”，而此恰恰是导致胆胰瘘的最主要原因。所以该鉴定意见不可采信。对于原告所称误工费和护理费，请法庭审核变更的事实依据，不能凭空变更。对于药费，没有医疗机构出具的相关证明，是原告自行购买的药品，该费用应由原告自行承担。对于交通费，由合议庭根据原告提交的票据及实际车费支出情况审核。对于精神抚慰金，没有依据，被告不认可。本院经审理认定事实如下：2014年11月30日，原告因反复上腹饱胀、呕吐到被告信宜市人民医院消化内科住院治疗，入院初步诊断为“1.胃潴留待查：十二指肠球部溃疡并狭窄？消化道肿瘤？”。被告的医师经过会诊，考虑幽门梗阻反复发作，有手术指征，经过与患者及家属同意转科手术治疗。2014年12月3日转到被告普通外科治疗，2014年12月5日施行“远端胃切除、胃十二指肠吻合术（毕I式）手术”，术前诊断为“1.十二指肠球部溃疡并狭窄；2.反流性食管炎；3.慢性浅表性胃炎；4.隐性××；5.高脂血症；6.高尿酸血症”，术后诊断“1.十二指肠球部溃疡并狭窄；2.反流性食管炎；3.慢性浅表性胃炎；4.隐性××；5.高脂血症；6.高尿酸血症”。术后第四天出现引流管周渗出胆汁样液体，予保守治疗。2014年12月12日经CT检查诊断“1.胃吻合术后改变，气腹，结合临床考虑吻合口瘘，瘘口经右侧腹腔入口、与腹腔相通并见一引流管。伴大量腹水。2.所见右下胸腔积液。”2015年1月5日CT报告诊断“1.胆总管胰头段-腹腔-腹腔引流管瘘管形成；2.胆总管远端闭塞；3.幽门梗阻术后改变。”原告于2015年1月5日出院，出院诊断为“1.十二指肠球部溃疡并幽门梗阻；2.毕I式术后瘘；3.胰腺炎？4.中度贫血；5.隐性××；6.左上睑皮肤挫裂伤。”，出院医嘱为“建议到上级医院继续治疗”。原告在被告信宜市人民医院住院共36天，用去医疗费共34633.83元，原告到福建省平和县新型农村合作医疗管理中心报销了10645.93元医疗费。2015年1月5日原告转到广州医科大学附属第一医院肝胆外科住院，入院诊断为“十二指肠球部溃疡并幽门梗阻；2.毕I式术后瘘；3.隐性××？4.左上睑皮肤挫裂伤。”2015年3月13日施行“剖腹探查-肠粘连松解+胆囊切除+胆管空肠吻合+胰管肠吻合术+肠肠吻合术”，手术前诊断胆瘘胰瘘形成，消化道溃疡胃大部切除毕I式吻合术后，手术后诊断胆瘘胰瘘形成，消化道溃疡胃大部切除毕I式吻合术后。原告于2015年4月10日出院，出院诊断为“1.胃部份切除（毕I式吻合）术后胆胰瘘；2.左上睑皮肤挫裂伤”，出院医嘱为“1、注意休息，加强营养；2.保持伤口干洁，定期换药，继续口服奥美拉唑1月；3.有不适随诊”。原告在广州医科大学附属第一医院住院共95天，用去医疗费共139846.81元，外购人血白蛋白7瓶，用去3585元，原告到福建省平和县新型农村合作医疗管理中心报销了35000.35元医疗费。原告住院期间由其妻子徐燕凤一人护理，原告及其妻子徐燕凤长期居住在信宜市××××村，并在该村经营食品加工厂，从事制造面包工作。原告在转院时用去救护车费3200元，该款已支付给被告信宜市人民医院。2015年5月21日原告诉至本院，提出上述诉称中的诉讼请求。被告信宜市人民医院于2015年6月23日申请对医疗行为是否违反法律法规、是否构成医疗事故进行鉴定。本院依法委托中山大学鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心因委托事项并非鉴定范围不受理该委托鉴定，原、被告再次选定南方医科大学鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心回复《告知函》通知需要修改委托事项和缴费，被告于2015年10月15日撤销鉴定申请。2015年10月19日本院终止了本次司法委托程序。被告又于2015年10月26日申请鉴定，本院依法委托了广东华生司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2017年7月17日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为“1.医方信宜市人民医院对被鉴定人曾德金的诊疗行为中存在过错；2.医方信宜市人民医院对被鉴定人曾德金诊疗行为中的过错与被鉴定人目前后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41%-60%），建议过错参与度为60%为宜（供法庭参考）”。本院认为，本案有两个争议焦点：焦点一是被告信宜市人民医院对原告曾德金的诊疗行为中是否存在过错，被告对原告医疗行为过错与原告的损害结果是否存在因果关系及过错程度如何？焦点二是原告的损失数额是多少，被告应负担多少数额？关于焦点一，广东华生司法鉴定中心是具有司法鉴定许可证的鉴定机构，是在册的鉴定机构，本院经过摇珠选定该司法鉴定中心对本案进行鉴定，该鉴定中心对本案的医疗行为具有鉴定资质，该次的司法鉴定合法。原告对司法鉴定意见书无异议，被告虽然对司法鉴定意见书的科学性有异议，但被告没有向本院提出证据证实也不申请重新鉴定，综合案件情况及司法鉴定意见书的内容，本院对该司法鉴定意见书予以认可。根据广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见书中的分析说明“由于医方未尽高度注意义务及危险后果避免的义务，术中未改术式或其他预防措施，尽管术中已采取缝合胰腺缺损的措施，但亦未能将发生胆胰瘘的风险降至最低，不排除医方在分离十二指肠溃疡时损伤到胆总管胰腺段，因此，被告信宜市人民医院在术中的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错。”因此，被告在对原告的诊疗过程中未尽高度注意义务及危险后果的避免义务，在手术中由于术式选择不当，存在过错，其过错行为与原告术后并发胆胰瘘的后果之间存在因果关系，应承担过错责任。广东华生司法鉴定中心的司法鉴定意见“考虑原告的疾病的严重程度、手术难度大、现代医学科学的局限性和风险性等因素，被告的诊疗行为的过错与原告目前后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41%-60%），建议过错参与度以60%左右为宜”，该建议合理，本院予以采纳。关于焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原告在被告信宜市人民医院住院手术后出现胆胰瘘，身体受到损害，被告作为医疗机构应承担赔偿责任。被告信宜市人民医院辩称原告在2014年12月9日之前的住院费用17522.11元不应列入赔偿范围，经审查，原告于2014年11月30日入院，同年12月5日施行手术，同年12月9日出现腹痛、胆漏，司法鉴定意见书认为被告信宜市人民医院在手术的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错，那么12月5日手术及手术后的医疗费应为赔偿范围。且整个诊疗过程是一个整体过程，无法确定12月5日前的费用那部分属于此次手术的准备，被告信宜市人民医院亦没有提供12月5日前的费用清单，因此原告在被告信宜市人民医院住院期间所有费用均属于应赔偿的范围。原告请求的药费3585元，是在住院期间外购人血白蛋白7瓶的费用，在广州医科大学附属第一医院的住院临时医嘱单内有记录依据，本院予以认可，该部分费用应列入医药费项目。原告经营食品加工厂，从事面包生产加工，其请求原告的误工费以《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》食品制造业41808元/年的标准计算，有理有据，本院予以认可。原告请求的护理费100元/天、住院伙食补助费100元/天，符合茂名地区的标准，本院予以认可。原告请求赔偿营养费，并提供了医院的医嘱，有理有据，但请求6550元的数额过高，结合原告的病情及住院情况，酌情以5000元为宜。原告请求的交通费3518元，并提供了票据，证明该费用是原告转院时救护车的费用及原告到广州进行司法鉴定的费用，属于合理范围，本院予以支持。原告请求的精神抚慰金，没有提供其伤残及精神损害的证据，本院不予支持。综上，参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，原告的损失为：1、医疗费174480.64元；人血白蛋白药费3585元；2、误工费15005元（41808元/年÷365天×131天）；3、护理费13100元（100元/天×131天）；4、住院伙食补助费13100元（100元/天×131天）；5、营养费5000元；6、交通费3518元；上述六项合计为227788.64元。原告的医保报销了45646.28元医药费，减去该部分费用，则剩下的182142.36元，由原告负担40%，被告负担60%，被告应支付给原告109285.42元（182142.36元×60%）。被告预支出了鉴定费18000元，该鉴定费由原告负担40%，被告负担60%，则原告应负担的7200元，该部分费用应从被告所应支付给原告的金额中扣减，被告尚应支付102085.42元（109285.42元-7200元）给原告。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第二款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告信宜市人民医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共人民币109285.42元给原告曾德金。二、驳回原告曾德金的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4480元（原告已预交），由原告曾德金负担1792元，由被告信宜市人民医院负担2688元；鉴定费18000元（被告已预交），由原告曾德金负担7200元，由被告信宜市人民医院负担10800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审 判 长 杨允林审 判 员 肖 燕人民陪审员 符丹丹二〇一七年八月十八日书 记 员 刘 婕附法律条文如下：1、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。第一百三十四条第一款第（七）项承担民事责任的方式主要有：（一）…………（七）赔偿损失。2、《中华人民共和国侵权责任法》第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。5、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 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