（2017）辽14民终1092号

裁判日期: 2017-08-14

公开日期: 2017-09-05

案件名称

平安养老保险股份有限公司辽宁分公司与桑玉华、赵勇、赵猛、李素艳保险合同纠纷一案二审判决书

法院

辽宁省葫芦岛市中级人民法院

所属地区

辽宁省葫芦岛市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

平安养老保险股份有限公司辽宁分公司,桑玉华,赵勇,赵猛,李素艳

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽14民终1092号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司。被上诉人（原审原告）：桑玉华。被上诉人（原审原告）：赵勇。被上诉人（原审原告）：赵猛。被上诉人（原审原告）：李素艳。上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安公司）因与被上诉人桑玉华、赵勇、赵猛、李素艳保险合同纠纷一案，不服葫芦岛市连山区人民法院（2017）辽1402民初478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安公司的委托诉讼代理人武晓彬、被上诉人赵勇及委托诉讼代理人沈坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安公司上诉请求：1、撤销（2017）辽1402民初478号民事判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：（一）被保险人系因疾病身故，而非意外事故，一审认定属保险责任，让上诉人赔付，系事实认定不清。保险合同中保险责任约定为“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的”、“意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。本案中被保险人明显属于疾病身故，不属于保险合同约定的保险责任范围。一审判决仅认定事故发生于保险期间，未就理赔的条件进行全面审查，将自身疾病等同于意外事故。（二）被保险人脑干出血非意外摔倒所致，其他病情不足以引发死亡。被保险人《急诊病历》记载脑干出血，是第一时间抢救、最危重的病情，其他病情不足以引发被保险人死亡。上诉人针对脑干出血提交了杭州华硕司法鉴定中心、北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书，用以证明被保险人的脑干出血非意外摔倒所致。（三）一审法院举证责任分配错误。被上诉人未提交死因证据、未提交反驳上诉人主张的证据，应承担举证不能的不利后果。桑玉华、赵勇、赵猛、李素艳辩称，一审判决正确，适用法律正确，应依法维持。理由如下：被保险人赵明久在案发当天系先被钢结构绊倒造成头部先着地的意外事故，其原因属于保单约定意外伤害，不构成保险人的责任免除事由，因此上诉人的拒赔理由不成立。事故发生在保险期间内，在双方约定的保险范围内，上诉人应承担责任。一审中被上诉人提供了证据证明了在案发现场被上诉人先被钢结构绊倒才造成意外事故的事实。鉴定报告未对赵明久的脑干出血死亡是意外事故还是疾病作出结论，因此鉴定结论不应采信。被上诉人是否是意外事故或者自身疾病造成的死因，举证责任应由上诉人负责举证。另，保险条款属于格式条款，对免责的约定并未用足以引起被上诉人重视的文字来显示，在订立保险合同时也未告知被上诉人，因此其免责条款对被上诉人不产生效力。桑玉华、赵勇、赵猛、李素艳向一审法院起诉请求：被告在保险限额内向四位原告支付意外伤害保险金共计309625.14元，由被告承担诉讼费。一审法院认定事实：桑玉华、赵勇、赵猛、李素艳分别系赵明久妻子、长子、次子及母亲，赵明久生前在葫芦岛市龙港区天利钢结构彩板经销处做喷漆工工作，葫芦岛市龙港区天利钢结构彩板经销处为赵明久等20位职工在被告处投保了“盈动力套餐”团体人身保险，保险期限自2016年8月28日零时起至2017年8月27日二十四时止，趸交保费15430.00元，保险项目为：盈动力津贴5份、意外医疗2档8份、盈动力意外30份。保险合同第四条约定保险公司承担下列保险责任：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外事故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”第五条责任免除：“因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（六）核爆炸、核辐射或核污染；(七)被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害；(八)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害；(九)被保险人未遵医属私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；(十)猝死、细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外)；（十一）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。”第十三条意外身故保险金的申请应提供下列证明和资料：“1、保险合同；2、申请人的有效身份证件；3、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；4、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。”保险合同二十二条为释义，其中对意外事故解释为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2016年10月19日晚，赵明久在单位工作时被钢筋绊摔倒，致使其昏迷，并立即被送至葫芦岛市中心医院抢救治疗，经诊断为：脑干出血、呼吸性酸中毒、应激性溃疡、上消化道出血。2016年10月20日赵明久死亡，共花费医疗费9425.14元。事故发生后即向被告报案，并提出了理赔申请，要求被告赔偿309625.00元（意外险10000元×30份=300000、意外医疗险9425.14元、40×5份=200元）。2017年2月22日被告作出如下处理：“不予给付保险金。本公司作出上述决定的理由是：经本公司审核，依据鉴定资料被保险人系疾病非意外事故，故处理如上”。另查明，2016年12月21日，被告委托杭州华硕司法鉴定中心对赵明久伤、病关系文证审查，该鉴定中心鉴定意见为：赵明久的脑干出血是因基础性疾病（高血压）等原因所致；与工作中绊倒（头部外伤）所致的脑干出血不符。2016年12月26日，被告委托北京中正司法鉴定所对赵明久的脑干出血死亡是意外还是疾病进行鉴定，鉴定意见为：用外伤解释被鉴定人赵明久脑干出血的观点不能成立。一审法院认为，平安公司与葫芦岛市龙港区天利钢结构彩板经销处签订的受益人为赵明久等20位员工的“盈动力套餐”团体人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。赵明久生前所在公司系一次性足额交纳保险费，保险事故发生在保险期内，且不存在保险合同约定的责任免除的事由，其死亡系外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所造成，故原告作为赵明久的合法继承人，要求被告支付意外身故等保险金共计309625.14元的诉讼请求应予支持。关于被告“被保险人身故非事故引发，疾病身故不属于保险责任无法获得理赔款”的辩解意见，因赵明久伤后经诊断为“脑干出血、呼吸性酸中毒、应激性溃疡、上消化道出血”，其死亡原因没有专业机构的鉴定，被告委托的杭州华硕司法鉴定中心、北京中正司法鉴定所依据住院病例及影像学片一张仅对脑干出血作出了鉴定，没有对赵明久的遗体进行尸检，亦未对“呼吸性酸中毒、应激性溃疡、上消化道出血”与死亡的关系进行分析鉴定，故其上述辩解意见，不予采信。被告关于被保险人的医疗费用已由新农合报销的辩解意见，因未提供相关证据且原告予以否认，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第三十一条、第三十五条的规定，判决：被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告桑玉华、李素艳、赵猛、赵勇保险金309625.00元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，在一审中被上诉人方申请了证人李春成出庭作证，并提交了赵明久救治医院的病志材料及赵明久火花证明等证据，并经一审庭审质证。李春成的证言与病志材料记载的内容，在证明赵明久系工作期间被绊摔倒引发疾病的事实上相互印证，在时间上，从事故发生、到医院抢救及死亡也较为连贯。据此，一审法院认定赵明久系因工作时被绊摔倒引发意外事故身亡并无妥。上诉人平安公司尽管提交了两份鉴定意见书，但两份鉴定意见仅能证明赵明久脑干出血病症非意外事故引发，并不能证明呼吸性酸中毒、应激性溃疡、上消化道出血等上述单项病症及综合病症非意外事故引发及上述单项病症或综合病症不会导致死亡。上诉人平安公司提交的证据不足以证实赵明久系非意外事故死亡的主张。故此，上诉人平安公司提出的上诉主张，缺乏证据支持，本院不予支持。综上，平安公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5942元，由平安养老保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　赵明航审判员　　朱　丹审判员　　梁珏景二〇一七年八月十四日书记员　　赵　欣本判决书援引的相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。” 微信公众号“”