（2017）苏04民终1714号
裁判日期: 2017-08-11
公开日期: 2017-08-24
案件名称
华明清与中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
华明清,中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终1714号上诉人（原审原告）：华明清，男，汉族，1981年1月3日生，住安徽省池州市贵池区。委托诉讼代理人：宋建忠，江苏开太律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈君，江苏开太律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司，统一社会信用代码91320400837164963H，住所地江苏省常州市广化街281号。负责人：王峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：马涛，北京大成（常州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁莲，北京大成（常州）律师事务所律师。上诉人华明清因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司常州分公司（以下简称太保常州公司）保险合同纠纷一案，不服常州市钟楼区人民法院（2016）苏0404民初3518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月16日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。华明清上诉请求：1、将常州市钟楼区人民法院（2016）苏0404民初3518号民事判决第一项变更为太保常州公司立即给付华明清附加法定伤残标准保险金87758元；2、撤销常州市钟楼区人民法院（2016）苏0404民初3518号民事判决第二项，并判令太保常州公司立即支付华明清意外伤害医疗保险金6260.65元；3、依法判令本案一、二审诉讼费用全部由太保常州公司承担。事实与理由：一、本案中诉争双方订立保险合同时，保险人未让投保人填写投保单，也未向投保人交付过保险条款，太保常州公司在一审时向法庭提交的保险条款因从未交付给投保人，故不应当成为本案保险合同的组成部分，自然也不发生法律效力，对华明清不具有法律约束力。原审法院对华明清陈述并加以举证证明的前述事实不予采信，并以太保常州公司提交的保险条款为依据作出的判决是错误的。理由：1、保险人向投保人交付保险条款是其法定义务；2、保险条款是否已经交付给投保人的举证责任应由保险人承担；3、华明清提供的证人冯某原审出庭证实本案保险条款未交付、未说明，原审法院不予采信，其相应理由不能成立。首先,冯某虽不是太保常州公司的员工，但这并不影响其证言的效力。其次，冯某与保险单上载明的销售人员不一致，也不是否认其证言证明力的理由。原审以无证据证明冯某是太保常州公司员工，且与保险单上载明的销售人员不一致，其陈述违背常理为由，对其证言不予采信，是罔顾事实的错误认定。二、原审判决认定太保常州公司提交的保险条款中所载明的《残疾程度与保险金给付比例表》不属于免责条款，该认定与法律规定相悖，且所述理由也不能成立。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二项规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉《残疾程度与保险金给付比例表》，从其名称即可看出为比例赔付，根据上述法律规定无疑应认定为免责条款。华明清原审中提交的附加意外伤害医疗保险（2013）版条款第五条中第三项本合同为费用补偿型保险合同，后续黑体字部分内容因减轻其责任，也应属于免责条款，对华明清也不产生法律效力。综上所述，因太保常州公司未向投保人交付保险条款，且该保险条款中涉案的相关条款系免责条款，保险人为提示，也未解释和说明，太保常州公司提交的保险条款对华明清不产生法律效力。在保险事故发生后，被保险人应当在保险金额限额内赔偿华明清遭受的全部损失。原审判决错误，望二审法院能予以改判，判如上诉所请。被上诉人太保常州公司辩称：一审法院作出的民事判决事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回华明清的全部上诉请求。华明清向一审法院诉称，2014年2月24日，常州市振晖电子有限公司（以下简称振晖公司）为包括华明清在内的10名职工向太平洋常州公司投保了团体人身意外伤害保险（2013版），附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）及附加意外伤害医疗保险（2013版），上述保险金额分别为每人50万、50万、5万，保险期限自2014年2月26日起至2015年2月26日止。同日，振晖公司向太保常州公司支付了10名职工的全部保险费共11940元，太保常州公司向振晖公司出具了相应发票。2014年11月7日，华明清在振晖公司工作时不慎右手被机器压伤，造成右手食指中节与远节指骨骨折，事发后被送至常州二院阳湖院区进行住院治疗，基本痊愈后出院，期间共支出医疗费6206.65元。因华明清所受之伤系工伤，就工伤待遇补偿事宜于2015年1月27日与振晖公司经武进区劳动争议仲裁委员会牛塘办事处调解达成协议，该处作出了武牛劳仲案字（2015）第10号仲裁调解书。调解书载明华明清自愿放弃工伤认定和伤残鉴定，并与振晖公司解除劳动关系，由振晖公司支付华明清一次性工伤待遇共计55000元。同日，华明清收到了振晖公司支付的55000元工伤补偿款。后华明清向太保常州公司提出理赔申请，但太保常州公司只肯赔付保险金2万元左右，对此华明清不能接受。现华明清诉至法院，请求判令：1、太保常州公司支付华明清意外伤害医疗保险金6206.65元、残疾保险金50000元，合计56206.65元；2、诉讼费由太保常州公司承担。一审法院认定事实：2014年2月24日，振晖公司为包括华明清在内的10名员工在太保常州公司处投保了团体人身意外伤害保险（2013版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版），保障内容分别为意外伤害、法定十级伤残、意外医疗，保险金额分别为每人50万元、50万元、5万元，意外医疗保障每人每次事故扣0元免赔额后按100%比例给付，保险期限自2014年2月26日0时起至2015年2月26日0时止。太保常州公司出具的保险单载明：根据投保人的申请，本公司在投保人缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任。保险销售渠道为直接业务-公司业务员，销售人员为刘国新。次日，振晖公司向太保常州公司缴纳保险费11940元。附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款约定，在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤残保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。《残疾程度与保险金给付比例表》载明残疾程度十级对应的给付比例为2.5%。附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条保险责任第三项载明：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。2014年11月7日，华明清在从事日常工作时，右手不慎被机器压伤，造成右手食指末节缺损，发生事故，经常州二院阳湖院区诊断为右手第2中节、远节指骨骨折，华明清支付医疗费6206.65元。2014年11月19日，振晖公司与太保常州公司协商后提前终止前述保险合同的保险期限，振晖公司为华明清在内的10名员工重新在太保常州公司处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）、附加意外伤害医疗保险（2013版），太保常州公司出具的保险单载明保险费为13740元，保险期间为2014年11月20日0时起至2015年11月20日0时止，太保常州公司经办人为刘国新，法定残疾程度与给付比例表载明10级伤残对应的给付比例为10%。其他内容与前述保险单一致。次日，振晖公司缴纳保险费13740元。2014年12月4日，太保常州公司将2014年2月的保险合同剩余保险期限对应的保险费2885.23元退还给了振晖公司。2015年1月27日，常州市武进区劳动争议仲裁委员会牛塘办事处作出武牛劳仲案字（2015）第10号仲裁调解书，载明华明清现已基本痊愈（前期医药费由公司支付），华明清于2015年1月27日向振晖公司提出工伤补偿，双方对工伤补偿标准达成一致意见，华明清自愿放弃工伤认定和伤残鉴定，与振晖公司解除劳动关系，由振晖公司支付其一次性工伤待遇。振晖公司同意支付华明清一次伤残补偿金、一次性医疗补偿金、一次性就业补偿金、误工费、后期续疗费等工伤待遇共计人民币55000元；华明清自愿放弃其他仲裁请求，双方解除劳动关系，对本案作一次性协商解决处理，双方放弃其他一切诉讼权利，今后如有争议，则双方自愿承担一切法律责任。同日，振晖公司向华明清支付55000元。2015年5月22日，华明清向太保常州公司报险并申请理赔，后因双方就理赔金额未能协商一致，华明清遂诉至一审法院，要求判如所请。一审法院还查明，2013年2月，振晖公司为其10名员工在太保常州公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，未投保附加法定伤残鉴定标准保险。一审法院认为，振晖公司与太保常州公司之间的保险合同关系依法成立并生效，双方当事人应按合同约定履行各自义务。振晖公司在太保常州公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，发生保险事故后，太保常州公司应按合同约定向被保险人支付保险理赔款。关于华明清主张的意外伤害医疗保险金6206.65元，因振晖公司投保的意外伤害医疗保险属于费用补偿型医疗保险，根据合同约定，太保常州公司仅需对华明清获得补偿后的医疗费用的余额给付保险金。华明清提交的仲裁调解书及收条等证据可以证明华明清支出的医疗费6206.65元已从振晖公司全额获得补偿，华明清再行向太保常州公司主张理赔缺乏事实依据。关于华明清主张的伤残保险金87758元，华明清未对其伤残情况进行鉴定，但双方认可华明清的伤残等级为工伤十级，一审法院对此予以确认。根据合同约定，太保常州公司应按2.5%的比例赔付华明清保险金12500元。华明清称振晖公司在投保时，太保常州公司未提供保险条款，现太保常州公司在本案中作为证据提交的保险条款不能确定是保险单上载明的保险条款，且因伤残理赔比例条款属于免责条款，太保常州公司未向振晖公司进行提示说明，对华明清无法律约束力，应属无效条款。一审法院认为，首先，华明清申请的证人冯某称太保常州公司未向振晖公司提供2014年2月的保险合同条款，但并无证据证明冯某是太保常州公司员工，且冯某与保险单上载明的销售人员不一致，冯某陈述其在阅看保险条款后未将条款提供给振晖公司，而是口头告知振晖公司与保险条款不一致的内容，冯某陈述违背常理，一审法院对其陈述内容不予采信；其次，即使振晖公司确未收取保险合同所附保险条款，保险单上载明太保常州公司在投保人缴付保费后，按保险条款及所附批单列明的事项承担保险责任。振晖公司在收取保险单后未向太保常州公司索要保险条款系其对自身权利的处分，华明清以对保险条款内容不知情为由而抗辩不受其约束依据不足。第三、保险条款中关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定。该约定是关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，系保险合同公平原则的体现，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故太保常州公司抗辩按照上述条款向华明清理赔并无不当，一审法院予以采纳。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十五条、第一百三十四条之规定，判决：一、太保常州公司于本判决生效之日起十日内给付华明清附加法定伤残鉴定标准保险金12500元。二、驳回华明清其余的诉讼请求。如果太保常州公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2150元，由华明清承担2037元，由太保常州公司承担113元，太保常州公司承担部分于本判决生效之日起十日内直接支付华明清。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审三个主要争议焦点。一、关于案涉保险合同成立时保险条款的提供。本案一审中，被上诉人太保常州公司提交的投保日期和签单日期均为2014年2月25日的案涉团体人身意外伤害保险投保单和人身保险保险单。对被上诉人提交的以上书证，上诉人认为实际是被上诉人在发生保险事故后采取移花接木的方式制成的，属虚假证据，不应采信，但并未提供相应的证据予以证实，也未提供相应的反证予以推翻一审认定的案涉保险条款已经由投保人振晖公司盖章签收的事实。除上述书证外，上诉人在一、二审期间均要求采信证人冯某的证明事实。经二审审查，一审中出庭的证人冯某并非被上诉人太保常州公司的员工，未取得被相应的代理资格，因主体身份受限其行为对太保常州公司不产生直接的法律约束力。从其证明的内容看，其所称代理振晖公司2013年2月、2014年2月及2014年11月的保险业务时对保险合同条款的提供和条款内容的告知前后不一，有违常理，一审不予采信并无不当，二审也予以确认。二、关于案涉《残疾程度与给付比例表》的效力。上诉人认为本案中人身保险残疾程度与保险金给付比例表涉及的保险条款应适用保险法司法解释二第九条所规定的“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，以其比例赔付的特征和内容认定为免责条款。本院认为，案涉《残疾程度与给付比例表》从其外观虽属格式条款，但其蕴含的是保险责任范围和保险金支付标准的约定，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度与保险人给付保险金的对应性，此种对应性在保险合同中的约定不仅兼顾了保险合同双方当事人的利益均衡，同时反映了保险风险由众多投保人分担，对受到特定风险损害的投保人予以救济的保险功能，是在遵循保险精算原则的基础上对保险合同双方权利义务的合理设置与具体约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，其性质不属于免责条款，故该条款也不受保险法关于保险人应当作出提示和明确说明义务的约束。上诉人二审中提起的该上诉理由，本院不予采纳。三、关于附加意外伤害医疗保险赔付的争议。经二审审查，上诉人提交的其与振晖公司一次性赔偿协议中，包含有相关的医疗赔偿内容。因案涉附加险条款明确为补偿性费用保险，上诉人作为被保险人已经获得了医疗费用的补偿，无权再就该费用要求太保常州公司支付。一审对上诉人主张的附加意外伤害医疗保险金6260.65元未予支持并无不当，二审予以确认。综上所述，上诉人华明清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元，由上诉人华明清负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢唯立审 判 员 王 莹代理审判员 林 青二〇一七年八月十一日书 记 员 邹 静 关注微信公众号“”