（2017）渝01民终4239号
裁判日期: 2017-08-11
公开日期: 2018-07-18
案件名称
重庆市速捷汽车运输有限公司与中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
重庆市第一中级人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司,重庆市速捷汽车运输有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝01民终4239号上诉人（原审被告）:中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区北城天街11号附9号7-1至7-10，组织机构代码79801470-X。负责人：杜宪国，总经理。委托诉讼代理人：曹阳，重庆盛全律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：重庆市速捷汽车运输有限公司，住所地重庆市沙坪坝区大川建材市场二区8-8号，组织机构代码79354897-2。法定代表人：刘祖光，总经理。委托诉讼代理人：赵海波，男，1986年7月9日出生，汉族，重庆市速捷汽车运输有限公司员工，住重庆市南岸区。上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称中华联合财险重庆分公司）因与被上诉人重庆市速捷汽车运输公司（以下简称速捷公司）保险合同纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2015）江法民初字第13767号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人中华联合财险重庆分公司的委托诉讼代理人曹阳、被上诉人速捷公司法定代表人刘祖光及委托诉讼代理人赵海波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财险重庆分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回速捷公司的诉讼请求。事实和理由：一审法院查明的事实中，保险条款载明了具体赔偿责任与免赔责任，且法院也予以认定，该保单条款中，并没有罗列误工费这个赔偿项目，而合同中死亡伤残部分仅承担伤残赔偿金。本案中已直接确定伤残赔偿金，不存在误工补助的情况，误工补助也不等同于误工费，条款中没有误工费这个赔偿项目，一审法院判决中华联合财险重庆分公司承担6000元误工费有误。罗桂全持超过有效期的驾驶证发生交通事故且承担全部责任，符合保险条款第五条关于责任免除的员工雇员有重大过失行为，或员工雇员存在违反法律法规的情形，保险公司有权拒绝赔偿。速捷公司辩称，罗桂全驾驶证并未失效。一审事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院判令驳回上诉，维持原判。速捷公司向一审法院起诉请求：判令中华联合财险重庆分公司支付保险金110317.93元，其中医疗费64667.93元，住院期间伙食补助费4050元（45天×90元/天），后续治疗费12000元，伤残赔偿金2万元（50万元×4%），误工费9600元（120天×80元/天）。一审法院认定事实：2014年3月25日，速捷公司作为投保人为罗桂全等人在中华联合财险重庆分公司处投保雇主责任险，保险期间自2014年3月26日起至2015年3月25日止；每次事故每人死伤伤残赔偿限额50万元，每次事故每人医疗费用赔偿限额15万元，每人医疗费用绝对免赔额1000元。保险条款载明，在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间，因下列情形所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外伤害；……；(七)因工外出期间，因工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；……,(十)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。在保险合同有效期内，如有雇员人数变动、员工工种变动、新增行业类别或其他重要事项变更导致保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。在保险责任范围内，造成员工雇员永久丧失部分工作能力的，依保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的伤残承担证明，在保险合同所附《伤残赔偿比例》规定的百分比乘以每人死亡伤残责任限额的数额内赔偿，9级伤残对应的赔偿比例是4%；如经医疗机构或鉴定机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按伤残赔偿金确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿；在保险责任范围内，被保险人对其员工雇员因本保险合同列明的情形所致伤、残、死亡依法应承担下列（一）、（二）、（三）的医疗费用：（一）挂号费、治疗费、检查费、医药费，（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费，（三）就诊交通费、急救车费；被保险人承担的诊疗项目、药品适用、住院服务等费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准核定。保险人按照被保险人提供的员工雇员名单承担赔偿责任，被保险人对名单范围以外的员工雇员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿；经保险人同意按约定人数投保的，如发生保险事故时被保险人的员工雇员人数多于投保时人数，保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。2014年3月29日5时37分许，罗桂全驾驶渝BDxx**货车（登记车主为速捷公司）过程中，罗桂全未尽到足够的观察义务，遇前方车辆因交通管制停驶时操作不当导致交通事故，罗桂全负事故全责。当日6时42分许，罗桂全至重庆市第九人民医院接受治疗，于5月13日12时出院，住院45天，共计产生医疗费64667.93元，医生建议出院后休息一月。2014年5月13日，刘祖光代表速捷公司与罗桂全就事故赔偿达成协议，约定刘祖光向罗桂全支付住院生活费、护理费、营养费、误工费等合计8万元，后续治疗费（取体外支架及体内固定支架手术费）1万元；赔付罗桂全的9万元由刘祖光自行向保险公司索赔，赔付不足部分刘祖光承担；罗桂全出院之时，刘祖光支付2万元，次月付4万元，评残完结与保险公司赔付后支付3万元。2014年5月13日、2014年6月30日，罗桂全向速捷公司分别出具《收条》，确认收到速捷公司2万元、6万元。2015年1月19日，速捷公司申请将投保人员名册中的刘祖光、罗桂全变更为谢昌华、唐良辉。当日，中华联合财险重庆分公司批改同意速捷公司申请，批单载明“增加的被保险人在批改申请生效前所发生的保险事故，保险人不对其承担保险金的给付责任，减少的被保险人此前不论是否发生保险事故，保险人均不再对其承担保险金给付责任。直至保险期限满，其他事项不变”。2015年3月9日，速捷公司、罗桂全委托达州衡泰司法鉴定所对罗桂全在前述事故中的伤情按“工伤”标准评定伤残等级。2015年3月14日，达州衡泰司法鉴定所作出（2015）达衡司临鉴字第043号《司法鉴定意见书》，评定罗桂全为9级伤残。2015年9月25日，速捷公司委托重庆市正鼎司法鉴定所对罗桂全后续医疗费进行鉴定。2015年10月30日，重庆市正鼎司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人罗桂全骨折后外支架取除及内固定取除的后续医疗费约需12000元。一审庭审中，双方确认从医疗费中扣除15%的非医保用药。中华联合财险重庆分公司称，按照批单载明的内容，中华联合财险重庆分公司不承担赔偿责任；如果人民法院认定其公司应当承担赔偿责任，其对伤残赔偿金2万元金额无异议，但保险条款约定伤残赔偿金应当扣除误工损失；伙食补助费应当按32元/天计算；后续治疗费没有实际产生，不应支付，而且保险合同中有关医疗费的赔付范围也没有包括后续医疗费。速捷公司称其公司申请变更雇员名单属实，但中华联合财险重庆分公司据此对被变更人员在保险期间内发生的事故拒绝赔付没有合同法律依据，其公司从未收到过中华联合财险重庆分公司的批单；伙食补助费应按照重庆市公务员出差伙食补助费标准90元/天确定；鉴定意见书明确后续治疗费1.2万元，是必须产生的，是治疗费的一部分，而且速捷公司已经支付给罗桂全了；误工天数是速捷公司根据罗桂全的伤情估算的，标准是80元/天，伤残赔偿金和误工费应同时主张；事故发生后，无责方交强险项下赔付了伤残费11000元、医疗费1000元。一审法院认为速捷公司为罗桂全等向中华联合财险重庆分公司购买雇主责任险属实，其与中华联合财险重庆分公司保险合同关系成立，合法有效，双方应当按照合同约定履行各自义务。保险合同未约定免除保险人对被变更雇员在变更之前保险期间内发生的保险事故的赔偿责任，中华联合财险重庆分公司未举证证明其向速捷公司送达了批单，亦不能证明其就批单中免除其责任的内容向速捷公司作了充分的提示说明，故中华联合财险重庆分公司以批单注明的内容为由拒绝赔付的理由不成立，一审法院不予采纳，中华联合财险重庆分公司应当承担赔偿责任。关于医疗费，速捷公司为罗桂全支付医疗费64667.93元，扣除交通事故中无责车辆方交强险项下已经赔付1000元后，再按照15%的比例扣减非医保用药，最后减去绝对免赔1000元，速捷公司有权要求中华联合财险重庆分公司应赔付医疗费53117.74元。双方对伤残赔偿金20000元（50万元×4%）的金额无异议，一审法院予以确认。罗桂全共计住院45天，中华联合财险重庆分公司最高应支付住院期间伙食补助费2250元（50元/天×45天）。医生建议出院后休息一月，中华联合财险重庆分公司最高应支付误工费6000元（80元/天×75天）。正鼎司法鉴定所出具的鉴定意见书载明后续医疗费12000元，速捷公司与罗桂全协商的后续医疗费为10000元，速捷公司最高可要求中华联合财险重庆分公司赔付10000元。综上，中华联合财险重庆分公司最高应赔付伤残赔偿金、伙食补助费、误工费、后续医疗费共计38250元。速捷公司已经为罗桂全支付除医疗费64667.93元，以及除医疗费之外的伤残赔偿金、伙食补助费、误工费、后续医疗费等共计8万元，故对速捷公司要求中华联合财险重庆分公司支付保险金110317.93元的诉讼请求，一审法院按91367.74元予以支持。该院遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决:一、被告中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司于判决生效之日起十日内向原告重庆市速捷汽车运输有限公司支付保险赔偿金共计91367.74元；二、驳回原告重庆市速捷汽车运输有限公司的其他诉讼请求。本院二审查明，中华联合财险重庆分公司雇主责任保险条款中第五条约定，因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿……（一）投保人、被保险人及其员工雇员的重大过失或故意行为……（九）被保险人的员工雇员自伤、自杀、打架、斗殴、犯罪及无证驾驶各种机动车辆所致伤亡的……该条款第二十九条第二款第2项项下第（3）小项第二分项约定，如经医疗机构或鉴定机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按本条伤残赔偿第（1）项或（2）项确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。本院二审查明其他事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案二审争议焦点在于：1.误工费是否应当属于保险赔偿范围；2.中华联合财险重庆分公司是否存在按约不予赔偿的情形。关于第一项争议焦点，根据本院查明的事实，双方当事人于本案保险合同保险条款中约定，在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间，因约定情形所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照该保险合同约定负责赔偿。而误工费依法当然属于人身损害赔偿的有关费用之列。保险条款中又于第二十九条第二款第2项项下第（3）小项第二分项约定，如经医疗机构或鉴定机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按本条伤残赔偿第（1）项或（2）项确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。该条款约定的“误工补助”依法应当理解为误工费。该条款有关约定实系在前述保险责任范围已得确定的基础上对保险责任进行了限缩，实际具有免除保险人责任的性质，而有关条款在订立保险合同时未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未证明对该条款有关内容向投保人作出过常人能够理解的解释说明，故中华联合财险重庆分公司未能履行相关提示和明确说明义务，该条款不产生效力。有关误工费仍应属于保险赔偿范围，中华联合财险重庆分公司应予赔偿。关于第二项争议焦点，根据本院查明的事实，被保险人罗桂全经公安交通管理部门认定，系因未尽到足够的观察义务，遇前方车辆因交通管制停驶时操作不当导致交通事故，但“未尽到足够的观察义务”并非等同于重大过失，中华联合财险重庆分公司以罗桂全发生交通事故系存在重大过失为由抗辩该公司不应当承担保险赔偿责任，该理由显然不能成立。中华联合财险重庆分公司另称罗桂全发生交通事故时其驾驶证已经过期失效，按照保险合同保险条款也应当免除保险责任。本院认为，有关保险条款中约定，雇员驾驶机动车辆时仅于无证驾驶情形下方免除保险人的保险责任，而本案中中华联合财险重庆分公司仅提出罗桂全发生交通事故时其驾驶证属于过期状态，并未进一步证明罗桂全发生交通事故时驾驶证是否被吊销，未证明罗桂全是否处于无证驾驶状态，故其有关上诉理由没有事实依据，本院不予采纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。中华联合财险重庆分公司公司的上诉理由没有事实和法律依据，依法不能成立，本院不予采纳，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2084.2元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张 毅审 判 员 张 薇代理审判员 翟苏南二〇一七年八月十一日书 记 员 张天珍 来源：