（2017）吉0622民初155号
裁判日期: 2017-08-11
公开日期: 2017-09-14
案件名称
于文龙诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
靖宇县人民法院
所属地区
靖宇县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
于文龙,中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
吉林省靖宇县人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0622民初155号原告：于文龙，男，汉族，无职业，住靖宇县靖宇镇。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，住所：北京市西城区复兴门内大街158号。负责人：于赟，系经理。委托代理人：王静静，女，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司吉林白山中心支公司职员，住白山市江源区。原告于文龙诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月13日立案受理，依法适用简易程序，于2017年8月7日公开开庭进行了审理。原告于文龙，被告太平洋人寿公司的委托代理人王静静到庭参加诉讼，本案现已审理终结。于文龙向本院提出诉讼请求：依法判令太平洋人寿公司赔付其意外伤害保费175000元及意外伤害住院津贴800元，共计175800元。事实和理由：2015年11月6日，其与太平洋人寿公司签订了人身保险合同，投保的主险为：爱无忧两全保险A款，附加祥和幸福意外伤害保障计划险，保单号为010081505348552，约定意外伤害保额为350000元，意外住院津贴每天100元。在保险责任期限内，即2015年11月16日，原告在北京市昌平区阳坊镇西贯市村手串加工店（店主石龙）处加工木料时，不慎被电锯锯断左手腕，经北京市中正司法鉴定所鉴定为伤残6级伤残，依据保险合同的约定，太平洋人寿公司应当支付175000元的保险金；原告在北京市红十字会急救中心住院8天，依据住院日额保险，应支付保险金800元。事故发生后，原告及时通知了太平洋人寿公司，但太平洋人寿公司一直未向于文龙进行保险理赔，故于文龙诉至法院。太平洋人寿公司辩称：1、太平洋人寿公司确与于文龙签订了保险合同，双方签订的保险合同合法有效，签订保险合同时，根据原告填写的投保单，太平洋人寿公司依据保险法已就保险责任、责任免除等保险条款内容向于文龙进行了解释和说明，于文龙表示了解和清楚条款内容，并在投保单中签字予以确认，有关保险责任均应依照保险合同所附条款内容确定；2、于文龙所受伤害并非保险合同约定的意外伤害保障范围，太平洋人寿公司不应承担保险责任。根据意外伤害身故、残疾所适用条款《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款B款》2.4条约定，若被保险人意外伤害所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残条目，应依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人事故发生时的职业类别对应的比例，再乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。条款第8.2条对意外伤害的定义为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。即达到合同约定的意外伤害应具备“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个条件。本案中，致于文龙损伤的电锯属于高度危险工具，于文龙对电锯的危险后果存在明确认知，仍自行操作电锯并致伤，不符合条款约定关于意外事故“非本意”的约定条件。根据谁主张谁举证的原则，于文龙应对其符合意外伤害条件进行举证，但于文龙提供的相关证据均系在其自行陈述基础上形成，不能作为证明争议关键事实的证据；3、根据于文龙所描述的受伤经过及事故现场情况。电锯操作台距地面70-80厘米，电锯片高出台面3.5至3.8厘米，木质档头（标尺）距离锯片根据加工材料的情况距离有调整，距离不大于5厘米，于文龙系摔倒时接触电锯片致伤。电锯使用中，对接触物品是向外弹开的力量，所以电锯使用过程中均应从锯片与操作台垂直相交部位，利用操作台的支撑将物品推入锯片完成操作，如从锯片上部进入，没有相应支撑，接触物品将直接弹出，人的应激反应接触锯齿后会躲避，不会短时间内将手腕锯断，形成离断伤。且电锯本身高出台面3.5至3.8厘米，因此根据于文龙所述事故经过及现场情况，并不能形成离断伤情，现有证据表明于文龙达不到条件约定的“非本意”的情况存在高度的盖然性，依据民事证据的证明规则，于文龙的伤情并不是意外伤害所致，太平洋人寿公司不应当承担保险金给付责任。综上，于文龙要求太平洋人寿公司支付意外伤害保险金175000元、意外伤害住院补贴保险金800元无事实及法律依据，请贵院依法驳回于文龙的诉讼请求。经本院审理查明，2015年11月6日，于文龙向太平洋人寿公司投保了人身保险合同（保单号为010081505348552），该保险合同的主险为“爱无忧两全保险A款”，附加“爱无忧防癌疾病保险A款”、“祥和幸福意外伤害保障计划”险；投保人、被保险人为于文龙，保险人为太平洋人寿公司，保险合同生效日为2015年11月7日00：00时；祥和幸福意外伤害保障计划保险的保险期间为2015年11月7日00：00时起至2016年11月6日00：00时止，意外伤害身故、残疾保险金额为350000元，意外伤残保险金额按人身保险伤残评定标准比例赔付，意外伤害住院日额保险金为100元。于文龙在2015年11月16日加工木料过程中被电锯将左手锯断，因伤情严重，在北京市红十字会急诊抢救中心住院治疗，诊断为：左腕关节离断伤，住院8天。后经北京市中正司法鉴定所对于文龙的损伤进行伤残等级鉴定，鉴定意见为于文龙的伤残程度属六级。上述事实有经过庭审质证的书证、鉴定意见和当事人陈述等证据证明，本院予以确认。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，于文龙与太平洋人寿公司的保险合同依法成立、有效，于文龙在保险合同约定的保险期间内因意外事故致使身体受到伤害住院治疗并构成残疾，属于保险事故，太平洋人寿保险公司虽主张于文龙的左腕关节离断伤不符合意外事故中的“非本意”条件所致，认为该伤害不属于意外保险责任范畴，对此于文龙不予认可，太平洋人寿公司未提证据证明于文龙所受伤害是由他人或自己自伤造成，故太平洋人寿公司应当按照约定的保险金额予以理赔。因太平洋人寿公司对于文龙主张保险金的理算方式没有异议，故于文龙要求太平洋人寿公司给付意外伤害保险金175000元及意外伤害住院日额保险金800元的诉讼请求，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司在判决生效后十日内赔付于文龙意外伤害保险金175000元（350000元×50%=175000元），及意外伤害住院保险金800元（100元×8天=800元），共计175800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3312元，减半收取1656元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。审判员 刘磊二〇一七年八月十一日书记员 施文注：本判决书申请执行期限为二年。 更多数据：搜索“”来源：