（2017）苏09民终2556号
裁判日期: 2017-08-10
公开日期: 2017-09-06
案件名称
徐某1与利安人寿保险股份有限公司盐城分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省盐城市中级人民法院
所属地区
江苏省盐城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
徐某1,利安人寿保险股份有限公司盐城分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏09民终2556号上诉人（原审原告）：徐某1，女，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。法定代理人：徐某2（系徐某1父亲），男，1973年5月15日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：丁雨池，盐城经济技术开发区新城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司盐城分公司，住所地在江苏省盐城市城南新区新都街道世纪大道5号3-2号楼401室。负责人：朱西林，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐万军，该公司职员。委托诉讼代理人：陈卫华，北京德和衡（南京）律师事务所律师。上诉人徐某1因与被上诉人利安人寿保险股份有限公司盐城分公司（以下简称利安人寿盐城分公司）保险合同纠纷一案，不服盐城市亭湖区人民法院（2017）苏0902民初280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐某1上诉请求：依法改判被上诉人再多支付保险金21198元，并承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：原判事实认定错误，适用法律不当。1.一审判决将2015年9月18日由盐城市新洋中学法定代表人孙存华在投保书投保单位声明下方签字，说明被上诉人已经向上诉人履行了说明义务是不当的。首先，上诉人所投保的学生幼儿意外伤害险不属于团体意外险，在上诉人提交的保险凭证上已经清楚明确是个人保险凭证，而不是团体险保险凭证，故保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的，该抗辩不予支持，这在江苏省高级人民法院苏高法审委（2011）1号审判委员会会议纪要第七条已经明确规定，而且上述签字庭审中被上诉人仅提交复印件，没有提交原件，事后法庭是否审核是否为孙存华所签上诉人不清楚，判决书中也未明确交代说明。故上述证据不能作为判决依据。2.一审判决以上诉人在交通事故侵权案件中对医疗费部分已经获赔，仍然主张意外伤害医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金不予支持的判决是错误的，上诉人所投保的意外伤害险属于人身保险合同，不属于财产保险合同，医疗费部分是附加险也属于人身保险合同范畴，如果属于财产险的话是不能存在一份保险单中的，故依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，可以确认即使上诉人已经获得赔偿，也不影响被上诉人向上诉人支付保险金。原审引用保险条款中约定：“本附加合同属于费用补偿性医疗保险合同，……，对于剩余部分承担保险责任”驳回上诉人的该项请求是不当的，首先上述保险条款上诉人没有收到，被上诉人也没有证据证明已经交付上诉人，故该约定对上诉人没有约束力。其次，由于该约定与保险法第四十六条规定相冲突，故该约定也因违法而无效。再者，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条的规定，庭审中被上诉人对此未进行举证，且交付给上诉人的保险凭证上没有此约定，也未说明，故上述约定无事实和法律依据。利安人寿盐城分公司辩称：1.上诉人错误理解了保险责任范围和免责条款的关系，错误的将二者予以混同。一起事故只有确定属于保险责任范围才有讨论是否属于免责条款之必要，如不属于保险责任范围，则无需再讨论保险人是否免责。本案诉争的保险合同关系已经明确医疗费用为补偿性赔付，且在保险名称中明确注明“补偿”字样。上诉人已从侵权人处获得医疗费用赔偿，故其医疗费不在保险责任范围内。2.上诉人关于人身保险合同的医疗费用也适用于人的身体和生命的价值不可量化的理解是错误的。医疗费用是为治疗身体损伤所支出的可量化的金钱，该金钱不是人的身体和生命，具有可替代性和可量化性。3.上诉人援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条属于法律援引错误。本案诉争的医疗费用是从侵权人处已获得赔偿的费用，不同于前述规定中涉及的公费医疗和社会医疗，上诉人援引的该法条与本案诉争事实无关。徐某1向一审法院起诉请求：利安人寿盐城分公司支付徐某1意外伤残保险金3000元、附加学生幼儿意外伤害医疗保险3000元、附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险18198元，合计24198元。一审法院认定事实：2015年9月1日，盐城市新洋中学为学校学生徐某1在利安人寿盐城分公司投保了学生幼儿意外伤害保险，其中学生幼儿意外伤害保险（B款）项下意外伤残保险金金额为3万元；附加学生幼儿意外伤害医疗保险保险金额为3000元，免赔额为50元，赔付比例80%；附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险保险金额为3万元，免赔额为100元，每次住院免赔额以上部分的给付比例为60%。保险期间自2015年9月1日起零时至2016年8月31日二十四时止。保险单后附保险计划简介载明“《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》：若被保险人遭受意外伤害，自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对符合本保障计划保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，在扣除50元的免赔额后按照80%的给付比例给付保险金。若被保险人已参加基本医疗保险，则本公司就基本医疗保险赔付后的剩余部分，按照90%的比例给付保险金，在任何情况下，本公司对被保险人一次或多次累计给付金额以保险金额为限；《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险》：若被保险人因意外或自本公司开始承担保险责任之日起30日后因意外伤害意外的原因在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司对被保险人因该次住院治疗而发生的符合本附加合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，在扣除100元的免赔额后按照60%的给付比例给付保险金，若被保险人已参加基本医疗保险，则本公司就基本医疗保险赔付后的剩余部分，按照70%的比例给付保险金；未尽事宜以利安人寿保险股份有限公司《学生幼儿定期寿险》、《学生幼儿意外伤害保险（B款）、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》、《附加学生幼儿住院意外伤害医疗保险》、《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险》、《学生幼儿重大疾病保险》为准。”《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款》均约定“本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。2015年9月18日，盐城市新洋中学向利安人寿盐城分公司出具一份团体人身保险投保书。该投保书投保单位声明处载明“贵公司提供的保险条款、产品说明书，特别是其中的保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款等规定以及本投保书的投保须知内容，贵公司或代理机构已向我单位进行了详细和明确的说明，我单位均已认真阅读、完全理解并同意接受；本次投保项下所有参保的被保险人均已知晓并同意本次投保内容。盐城市新洋中学当时的法定代表人孙存华在投保单位声明下方签字确认。2015年12月4日，案外人徐浩驾驶车牌号为苏Ｊ×××××的重型货车，沿人民路由南向北行驶至盐青路右转弯时，与徐某1，骑电动自行车碰撞，致徐某1受伤，车辆及衣物受损。上述交通事故，经盐城市公安局交通警察支队事故处理大队作出道路交通事故认定书，认定徐浩负全部责任，徐某1无责任。同日，徐某1被送至盐城市XX民医院住院治疗，2015年12月22日出院，治疗期间共计花费医疗费33430.71元，其中门诊收费769.35元，住院费用32661.36元。一审另查明：徐某2与徐某1系父女关系。2016年7月11日，徐某1以机动车交通事故责任纠纷将盐城市骏业土石方工程有限公司、中国人寿财产股份有限公司宿迁市中心支公司诉至一审法院（案号：2016苏09**民初4065号），请求判令两公司赔偿徐某1因交通事故产生的损失，暂定5万元（待鉴定）。上述案件审理过程中，经一审法院委托，建湖县人民医院司法鉴定所对徐某1伤情进行鉴定，并于同年11月3日作出法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：徐某1交通事故致左足损伤构成十级伤残。同年12月1日，经一审法院主持调解，双方就上述案件自愿达成如下协议：1、中国人寿财产保险股份有限公司宿迁市中心支公司于2017年1月1日前在交强险和商业险范围内赔偿徐某1105000元（已扣除垫付款10000元）；2、徐某1于2017年1月1日前向盐城市骏业土石方工程有限公司返还垫付款3000元。同日，一审法院依据双方的上述调解协议作出（2016）苏0902民初4065号民事调解书。徐某1因治疗发生的33430.71元医疗费发票均在2016苏09**民初4065号案件卷宗中收存。本案一审的争议焦点在于：徐某1主张的附加学生幼儿意外伤害医疗保险3000元、附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险18198元能否支持。一审法院认为：（一）盐城市新洋中学为学生徐某1在利安人寿盐城分公司投保了学生幼儿意外伤害保险、附加学生幼儿意外伤害医疗保险、附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险，利安人寿盐城分公司向被保险人出具了个人保险凭证，双方的保险合同关系依法成立，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，当事人应当按照保险合同履行约定的义务。被保险人徐某1在双方约定的保险期间内，遭受意外伤害事故住院治疗并构成伤残，利安人寿盐城分公司应当按照保险合同的约定承担相应的赔偿责任。庭审过程中，利安人寿盐城分公司明确表示对徐某1主张的意外伤残保险金3000元不持异议，故一审法院依法予以确认。（二）徐某1主张的附加学生幼儿意外伤害医疗保险3000元、附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险18198元能否支持。一审过程中，徐某1辩称利安人寿盐城分公司应当逐一向投保人履行明确说明义务。一审法院认为，盐城市新洋中学系徐某1办理案涉保险业务的代理人，利安人寿盐城分公司只要向徐某1的代理人明确说明了免责条款、保险责任的内容，即应视为利安人寿盐城分公司已经履行了明确说明义务，故徐某1辩称利安人寿盐城分公司未履行明确说明义务，该院依法不予采信。《附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款》、《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款》中均明确约定“本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。”本案中，徐某1已就因交通事故产生的全部医疗费用33430.71元在2016苏09**民初4065号机动车交通事故责任纠纷中向中国人寿财产股份有限公司宿迁市中心支公司进行主张，该案调解结案，由中国人寿财产股份有限公司宿迁市中心支公司在交强险和商业险范围内向徐某1支付保险金105000元，但双方在调解过程中并未就赔付的105000元保险金的构成作出说明，本案一审庭审过程中，徐某1也未能提交证据证明上述保险金中医疗费用的金额，综上，根据日常生活经验法则，同时结合33430.71元医疗费票据原件均在2016苏09**民初4065号案件卷宗中及医疗费用未超出交强险及机动车第三者责任险保险理赔限额的事实，可以确认徐某1因事故发生的33430.71元医疗费应当均已在2016苏09**民初4065号案件中获赔，故徐某1在发生上述医疗费用均已获赔的情况下，仍然向利安人寿盐城分公司主张附加学生幼儿意外伤害医疗保险3000元、附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险18198元，缺乏事实和法律依据，一审法院依法不予支持。本案二审中，当事人未提供证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本案二审的争议焦点在于：1.案涉保险合同中有关医疗费用保险为补偿性保险的条款性质及效力；2.利安人寿盐城分公司是否应依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定说明保险费厘定标准。关于争议焦点一，案涉保险合同中有关医疗费用保险为补偿性保险的条款性质及效力的问题。本院认为，保险合同应当包含保险责任和责任免除的内容。案涉《附加学生幼儿住院费用补偿医疗保险条款》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款》均约定“本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们对于符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。”上述约定是保险人和被保险人就保险公司在何种情况下承担何种责任的约定，属于双方当事人对保险责任的约定，而非责任免除的约定。徐某1上诉认为该条款违反了《中华人民共和国保险法》第四十六条的约定。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定所涉及的是人身保险合同中保险人在保险责任范围内对被保险人作出赔偿后的追偿问题，该条文并未禁止当事人对保险责任范围作出约定。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，徐某1缴纳了保险费，实际履行了保险合同。在该合同中，双方当事人已明确约定了保险责任范围，仅对被保险人从其他途径取得的医疗费用补偿或赔偿之外的医疗费用，依据合同进行补偿，并未损害被保险人向侵权人主张损害赔偿的权利。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条也并不否认补偿性医疗费用保险的效力。因此，争议的合同条款并不违反《中华人民共和国保险法》第四十六条的约定，合法有效。至于徐某1提出的利安人寿盐城分公司应对该争议条款履行明确说明义务的上诉理由，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对免除其责任的条款应负提示或明确说明义务，本案中所涉争议条款并非免责条款，利安人寿盐城分公司并不负明确说明义务。因此，徐某1关于案涉争议条款属免除责任条款，因违反法律强制性规定且未对其明确说明而无效的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点二，利安人寿盐城分公司是否应依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定说明保险费厘定标准。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。该条明确规定了在保险人要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额时，才负举证义务。本案中，保险人利安人寿盐城分公司要求扣减的是被保险人徐某1从侵权人处所获得的医疗费补偿，不应当适用该条的规定。故徐某1关于利安人寿盐城分公司应当提供保险费厘定标准的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人徐某1的上诉理由不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费330元，由上诉人徐某1负担。本判决为终审判决。审 判 长 陆 霞代理审判员 王慧玲代理审判员 郭华炜二〇一七年八月十日书 记 员 顾海云 百度搜索“”