（2017）粤0703民初3532号
裁判日期: 2017-08-10
公开日期: 2017-08-25
案件名称
陈均培与中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江门市蓬江区人民法院
所属地区
江门市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈均培,中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百三十四条
全文
广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0703民初3532号原告：陈均培，男，汉族，1996年4月4日出生，住江门市江海区，委托诉讼代理人：吴彩凤，系广东练达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周明彬，系广东练达律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司，住所地江门市蓬江区港口二路168号108室之一首层A区。负责人：周春花。委托诉讼代理人：陈丽明，系该公司员工。委托诉讼代理人：陈慧敏，系该公司员工。原告陈均培诉被告中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年5月17日立案受理后，依法由审判员肖剑适用简易程序独任审判，并于2017年6月22日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人吴彩凤及被告的委托诉讼代理人陈丽明、陈慧敏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付保险金12838.4元给原告；2.判决被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2014年9月，原告就读的学校组织学生购买短期健康险和意外险，以原告为被保险人，被告承保平安学生幼儿住院医疗保险（保险金额3000元）、平安学生幼儿补充住院医疗保险（保险金额30000元）、平安学生意外伤害保险（意外伤害医疗保险金额3000元），保单号为14415111900141481947，保险期间从2014年9月6日至2015年9月5日止。2015年1月3日，原告发生交通事故，原告负事故的同等责任。江门市江海区人民法院作出的（2016）粤0704民初720号《民事判决书》认定医疗费为57627.26元。原告按交通事故责任比例应自行承担的医疗费为28813.63元（57627.26×50%=28813.63）。后来，中国人寿保险股份有限公司江门分公司向原告赔付了10000元医疗费，江海区社会保险基金管理局向原告支付了4265.62元医疗保险待遇。原告至今仍未获赔付需自行承担的医疗费为14548.01元（28813.63-10000-4265.62=14548.01）。被告应支付给原告的保险金为12838.4元，即意外伤害医疗保险金3000元＋意外和疾病住院保险金3000元＋补充住院医疗保险金6838.4元【（14548.01-6000）×80%=6838.4】。原告于2016年11月22日向被告申请理赔，但被告仍未向原告支付保险金，原告因此起诉。被告辩称，1.原告是驾驶机动车期间出险，需要核实原告是否具有驾驶资格。2.由于原告需先办理社保报销，我方已将索赔资料退回原告，原告应提供相关事故证明、医疗发票的材料。3.原告应得的理赔款应首先按照特别约定进行计算，未尽事宜按照条款约定执行。特别约定中已经注明，医疗费是“按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用”进行计算，经计算后，我方总赔付金额为7725.32元（意外医疗险种3000+补充住院医疗4725.32=7725.32），计算方式如下：（1）、费用核算：门诊费用总金额为2514元，减去自费药596.58元，等于1917.42元；住院总费用55113.26元，减去自费药43475.08元，再减去统筹报销费用4265.62元，等于7372.56元。住院费用自费药的金额来源于2张社保费用审核表的“部分支付项目自费部分+自费结算项目”，其中第一次住院为9635.96+10742.56，第二次住院为3501.51+19595.05，两次住院合计自费药为43475.08元。统筹报销费用的金额来源于2张社保费用审核表的“基本医疗基金支付部分”，其中第一次住院为3385.12元，第二次住院为880.5元，两次住院合计已统筹报销费用4265.62元。（2）、分项赔付：a、按《保险凭证》中的特别约定第2点计算，赔付第5个险种“意外伤害医疗”保险金额的3000元。被告认为这3000元限额应当优先用于赔付门诊费用1680.68元[（1917.42-免赔额50）×90%]，再以余额1319.32元（3000-1680.68=1319.32）赔付住院费用1465.92元（因1465.92×90%=1319.32）；b、余下未报销住院费用为5906.65元（“费用核算”中的住院金额7372.56-分项赔付中第5个险种已赔付的1465.92=5906.65），按特别约定的第3点，此费用在第2个险种“补充住院医疗”中按80%赔付，为4725.32元（5906.65×80%=4725.32）。4.本案并非由我方主观造成，我方不承担本案的诉讼费用。原告向本院提供的证据有：工商机读档案资料1份、保险凭证1份、江门市江海区人民法院作出的（2016）粤0704民初720号《民事判决书》及生效证明各1份、居民医疗保险住院费用审核表2份、理赔材料交接凭证1份、医疗费票据10份、住院费用明细清单2份。被告提供的证据有：报案信息1份、保险条款1份。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：被告向原告出具保单号为14415111900141481947《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》（以下简称《保险凭证》），投保单位为谭淑君等一千四百八十五名学生家长，被保险人为原告等学生。保险凭证记载的险种有5个，在庭审中，双方确认本案涉及的险种共3个，包括平安学生幼儿住院医疗保险（即第1个险种）、平安学生幼儿补充住院医疗保险（即第2个险种）、平安学生意外伤害保险（即第5个险种），责任名称分别为意外和疾病住院、补充住院医疗、意外伤害医疗，保险金额分别为人民币3000元、30000元以及3000元，保险期间均自2014年9月6日起至2015年9月5日止。《保险凭证》中特别约定的主要内容为：……2、被保险人遭受意外伤害事故实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按50元免赔额后90%给付医疗保险金；3、保险人因意外伤害事故，在符合本保险合同第二十六条释义的医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用，在被保险人已按少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按80%赔付比例给付“补充住院医疗保险金”。《保险凭证》提示“请您收到保险凭证后向投保人详细了解本保险的保险条款，特别是免责条款。”诉讼中，被告提交了保险条款，但原告质证时认为投保后被告没有向原告交付，对其三性不予确认，认为应以原告提交的保险凭证的约定为准。2015年1月3日，原告发生交通事故，当时原告已取得二轮摩托车驾驶资格。其后，原告到江门市五邑中医院及中山大学附属眼科医院就医。在庭审中，双方均确认因上述事故产生的总医疗费用为57627.26元，其中包括门诊费用2514元、住院费用55113.26元。根据原告提供的十张医院收费票据，门诊费用没有对自费项目进行记载，双方也没有提供门诊费用明细或用药清单。根据江海区社会保险基金管理局的两份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》记载，原告在住院期间产生自费医疗费用为43475.08元（9635.96＋10742.56＋3501.51＋19595.05=43475.08），江海区社会保险基金管理局已统筹报销4265.62元（3385.12＋880.5=4265.62）给原告。本院认为：本案为人寿保险合同纠纷。原告的家长与被告订立保险合同，原告作为被保险人，在保险期间发生保险事故并产生了相关医疗费用，原告有权要求被告进行理赔。结合本案的事实与证据以及双方的庭审意见、辩论意见，本院认为本案的争议焦点在于是否适用《保险凭证》中的特别约定进行计算赔付。《保险凭证》是被告签发的具有合同性质的文件，原告在庭审质证中认可应以《保险凭证》的约定为准处理纠纷，故该《保险凭证》对双方当事人均有约束力。《保险凭证》虽然提示“请您收到保险凭证后向投保人详细了解本保险的保险条款，特别是免责条款”。但被告在履行合同过程中没有实际交付保险条款给原告，因此本院不予采纳被告在诉讼中提交的保险条款，该保险条款对原告没有约束力。诉讼中，原告以《保险凭证》作为证据提起诉讼，亦援引部分特别约定的计算方式对保险金进行计算，在质证对方当事人提交的保险条款时要求以《保险凭证》的约定为准，其在庭审中又以该特别约定是格式条款为由主张对原告不产生效力，本院认为其理由互相矛盾，对其有利的加以利用，对其不利的加以摒弃，于理不合，本院不予采信。因此，双方当事人的纠纷，仍然应以《保险凭证》中的约定予以处理。由于原告主张的医疗费用包括门诊费用和住院费用，而且其主张的三个涉案险种的保险责任及赔付规则各不相同，应对保险金进行分险种计算，本院认定具体计算方式及结果如下：一、第1个险种“平安学生幼儿住院医疗保险”的保险金额3000元，被告应当全额赔付。《保证凭证》没有解释此险种的含义，《保险凭证》将此险种对应的保险责任为“意外和疾病住院”，可以理解为住院的医疗费用支出，也可以理解为住院医疗就予以支付保险金。诉讼中，原告也是作为医疗费用支出主张了此险种金额，并在计算补充住院医疗费用时予以扣减，但被告认为该险种勿须赔付。对此，本院认为原告因保险事故而住院治疗，在《保险凭证》中双方没有任何约定在此种情况下被告勿须赔付保险金额3000元，也无约定免赔额或给付比例，故本院支持原告的此项主张，根据《保证凭证》的记载认定被告应当足额赔付此险种的保险金额给原告。二、第5个险种“平安学生意外伤害保险”的保险金额3000元，被告应当全额赔付。原告遭受意外伤害而被医疗，其损失在计算免赔额及赔付比例后，超过了保险金额3000元，故被告应当封顶赔付此项险种的保险金额3000元给原告。诉讼中，原告主张了此3000元，被告也认可赔付此3000元，本院予以支持原告此项主张。三、第2个险种“平安学生幼儿补充住院医疗保险”应当赔付多少金额的问题。首先，原告门诊产生的医疗费为2514元，被告在诉讼中并无提供证据证实存在自费药，被告应当足额赔付给原告。其次，根据原告提交的2份《居民医疗保险医疗保险住院费用审核表》，属于医保可以统筹报销的费用为4265.62元，不属于按照当地社会医疗保险规定可报销的“部分支付项目自费部分”+“自费结算项目”为43475.08元，上述两种性质的费用已由社保机构审核认定，本院加以确认。根据原告提交的《保险凭证》特别约定的第3点，被告赔付此险种的前提是“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”，原告在诉讼中质证时亦同意按照《保险凭证》的约定处理，故本院认定原告的住院费用为7372.56元（55113.26-43475.08-4265.62=7372.56）。以上门诊费用+住院费用为9886.56元（2514+7372.56=9886.56）。被告在第1个险种、第5个险种分别应赔付3000元，余下3886.56元应当按照《保险凭证》特别约定中第3点的约定在第2个险种进行赔付。特别约定的第3点约定，被保险人因意外伤害事故住院支出的医疗费，按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的，被保险人取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用的余额按80%赔付比例给付“补充住院医疗保险金”，可见，第2个险种是补充赔付，对于被保险人已经获得的补偿，应当先予扣减。第2个险种没有约定免赔额，也没有约定应减除其他险种中的免赔额或给付比例，故可按原告诉请的扣减方式计算，即总费用减去第1险种、第5险种，余额计算赔付80%，由此计得被告应当赔付第2险种的3109.25元（3886.56×80%=3109.25）给原告。综上所述，原告在诉请中没有剔除住院自费药等费用计得第2险种的赔付金额不当，被告在辩称中认为门诊也应扣减自费药，其依据保险条款计算应赔付金额的计算方式亦不合理，本院综合诉辩意见予以核实认定被告应赔付金额为9109.25元（第1险种3000+第5险种3000+第2险种3109.25）。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司应自本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金9109.25元给原告陈均培；二、驳回原告陈均培其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费121元，减半收取60.50元，由原告陈均培负担17.50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司江门市滨江支公司负担43元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审 判 员 肖 剑二〇一七年八月十日法官助理 梁沛杰书 记 员 阮钊俊 来源：