（2017）内0523民初3650号
裁判日期: 2017-08-10
公开日期: 2018-05-30
案件名称
孟繁华与中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
开鲁县人民法院
所属地区
开鲁县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孟繁华,中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
内蒙古自治区开鲁县人民法院民 事 判 决 书（2017）内0523民初3650号原告：孟繁华，女，1957年10月9日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。公民身份号码:×××。委托诉讼代理人：贾晓燕，系内蒙古义源律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地内蒙古自治区通辽市开鲁县。负责人：王亚玲，系该公司经理。委托诉讼代理人：敖日古拉，系内蒙古铭真律师事务所律师。原告孟繁华与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称”保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月4日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟繁华委托诉讼代理人贾晓燕、被告保险公司委托诉讼代理人敖日古拉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孟繁华提出诉讼请求：一、要求判令被告赔付原告残疾赔偿金40,000.00元、意外医疗费8,000.00元，共计48,000.00元；二、依法判令被告承担诉讼费用。事实和理由：2016年1与9日，原告购买了被告销售的农村小额意外伤害保险，保单号为×××。并与被告签订了人身保险合同。保险单载明：投保人和被保险人均为孟繁华，险种名称为农村小额意外伤害保险。保险期间为2016年1月9日零时至2017年1月8日24时止。保险金额为残疾给付每人保险金额40,000.00元，意外医疗费用补偿每人保险金额10,000.00元，给付比例80%等内容。原告交纳100.00元保费。2016年11月2日，原告发生交通事故，在通辽市医院住院治疗59天，经通辽市秉信司法鉴定所鉴定为一处八级伤残，一处九级伤残。原告向被告申请理赔时，被告拒赔。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求法院支持原告诉请。被告保险公司辩称，被保险人孟凡华在被告公司投保了农村小额意外伤害保险，意外身故残疾给付每人每份保额为40,000.00元；附加意外伤害医疗保险，意外医疗费用补偿每人每份保险金额为10,000.00元，给付比例为80%，每次事故门诊、急诊限额为500.00元，每次事故免赔额为100.00元。本起事故发生在保险期限内。附加意外伤害医疗保险适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任，并且原告在此次事故中负次要责任，因此应按责任比例主张权利。但本案中原告的投保单上的名字与身份证名字不符，因此保险公司不同意承担赔偿责任。被告保险公司不同意赔偿鉴定费、诉讼费。本院经审理认定事实如下：2016年1月8日，原告孟繁华在被告保险公司处投保了农村小额意外伤害保险。其中，意外身故、残疾给付保险金额为40,000.00元；附加意外伤害医疗保险项下意外医疗费用补偿金额10,000.00元。保险合同约定的保险期间自2016年1月9日零时起至2017年1月8日二十四时止。投保时，被告保险公司未就保险合同的保险条款、格式条款、免责条款、免赔额、赔付比例等对原告孟繁华进行提示说明。2016年11月2日13时50分许，案外人张凯强驾驶×××号小型轿车沿明清线由东向西行驶至奈曼旗明仁苏木太平村村部东北交叉路口时，与由北向南行驶的原告孟繁华驾驶的电动三轮车相撞，致原告孟繁华受伤，双方车辆受损的交通事故。经奈曼旗公安局交巡警察大队认定，案外人张凯强负此起事故的主要责任，原告孟繁华负此次事故的次要责任。原告受伤后被送到通辽市医院住院治疗59天，诊断为创伤性休克、头部外伤等。共花医疗费122,731.35元。2017年6月23日，内蒙古医院律师事务所委托通辽市秉信司法鉴定所对原告的伤残情况进行鉴定，出具鉴定意见：被鉴定人孟繁华因交通事故受伤致：（一）双侧多发肋骨骨折（右侧1-6；左侧1-5,9-10），其伤残等级评定为Ⅷ级伤残；（二）胸5椎体爆裂骨折经后路切开复位椎弓根钉内固定术后，其伤残等级评定为IX级伤残。原告要求被告保险公司理赔，遭到被告保险公司拒绝。经庭审质证，本院对以下证据作如下认证：原告提交的奈曼旗公安局交巡警察大队出具的通公交奈认字【2016】YB第D0019号道路交通事故认定书一份，来源合法，客观真实，能够证明原告因交通事故意外受伤、事故发生经过及责任划分等情况，本院予以采信。原告提交的通辽市医院诊断证明书、住院病历、通辽市医院病人费用清单各一份，来源合法，客观真实，能够证明原告受伤后的治疗及花费情况，本院予以采信。原告提交的农村小额意外伤害保险保险单一份，客观真实，对于该证据，本院予以采信。原告提交的通辽市秉信司法鉴定所出具的通辽秉信司法鉴定所【2017】临鉴字第0262号司法鉴定意见书一份，来源合法，客观真实，能够证明原告伤残等级情况，本院予以采信。原告提交的中国太平洋股份保险有限公司保险损失计算书一份，客观真实，与本案不具有关联性，本院不予采信。被告保险公司提交的中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、农村小额意外伤害保险条款各一份，客观真实，但无法证明被告在原告投保时已经就保险条款相关内容对原告进行提示说明，本院依法不予采信。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告孟繁华与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司签订农村小额意外伤害保险。虽然投保人姓名”孟凡华”与原告名字不一致，但二者证件号码相同，应认定为同一人。在保险期间内，原告因交通事故受伤并导致一处IX级伤残和一处Ⅷ级伤残。被告保险公司应在附加意外医疗保险限额内支付原告孟繁华保险金8,000.00元、在意外伤害保险限额内支付原告孟繁华意外伤害保险金40,000.00元。被告保险公司称原告所主张的医疗费应适用补偿原则，保险的补偿原则只适用于财产保险而非人身保险，原告孟繁华是否获得第三方赔偿赔偿，并不影响其向意外伤害保险的保险人即被告保险公司要求赔偿。因此，对于被告该抗辩主张，本院不予支持。被告保险公司关于赔付比例、免赔额、伤残评定适用标准等抗辩，并未举证证明保险公司在原告投保时已就该条款对其作出提示说明。因此，上述条款对原告孟繁华不发生法律效力。被告要求重新鉴定，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司支付原告孟繁华意外伤害保险金40,000.00元、意外医疗保险金8,000.00元，上述共计48,000.00元。此款于本判决生效后立即给付。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,000.00元，减半收取500.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。此于本判决生效后立即交纳。如义务人拒绝履行上述义务，权利人可于履行期限届满之日起二年内向人民法院提出执行申请，逾期申请，人民法院不承担执行责任。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳相应的上诉费用，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 王丽艳二〇一七年八月十日书记员 林 楠 来源：