（2017）陕0103民初5876号

裁判日期: 2017-08-01

公开日期: 2017-09-20

案件名称

原告陕西天佑桥梁工程有限公司与被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

西安市碑林区人民法院

所属地区

西安市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陕西天佑桥梁工程有限公司,华安财产保险股份有限公司陕西分公司

案由

保险纠纷

法律依据

全文

西安市碑林区人民法院民事判决书(2017）陕0103民初5876号原告：陕西天佑桥梁工程有限公司。法定代表人：李春阳，总经理。委托代理人：冀进才，陕西伟天律师事务所律师��委托代理人：何文青，陕西伟天律师事务所实习律师。被告：华安财产保险股份有限公司陕西分公司。负责人：李腾，总经理。委托代理人：惠亚培，女。原告陕西天佑桥梁工程有限公司（以下简称天佑桥梁公司）与被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称华安财产保险陕西分公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年5月25日立案受理。依法由审判员袁聪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告天佑桥梁公司委托代理人冀进才、何文青和被告华安财产保险陕西分公司之委托代理人惠亚培到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陕西天佑桥梁工程有限公司诉称，其于2016年7月21日在被告处投保了雇主责任保险，承保公司雇员人数9人，其中重体力或较高危险工作人员5人，其依约缴纳了保险费。2016年10月12日，上述保单承保雇员王良友、董中阳在工作中不慎摔伤，在唐都医院住院治疗，王良友花费医疗费65326.47元，住院16天，后经西北政法大学司法鉴定中心鉴定伤残等级为9级，后续治疗费12000元；董中阳花费医疗费133435.44元，住院28天，后经西北政法大学司法鉴定中心鉴定伤残等级为8级，后续治疗费19000元。事发后，其立即给被告报案，被告也及时出险，双方未能就保险赔偿达成协议。现要求判令被告赔偿损失316999.53元；诉讼费由被告承担。被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司辩称，其与原告订立保险合同属实，认可原告员工受伤的事实，但本案伤者均在高空作业中摔伤，属于保险排外责任，故其方不承担赔偿责任，不同意原告诉讼请��。经审理查明：2016年7月21日，原告陕西天佑桥梁工程有限公司（投保人、被保险人）在被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司投保雇主责任保险，雇员工作地域范围为陕西省，雇员人数共9人，保险期间自2016年7月22日至2017年7月21日。承包项目：1、重体力或较高危险工作人员共5人，每人伤残赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额60000元；2、轻体力一般危险工作人员共4人，每人伤残赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额60000元。总保险费24615元。《雇主责任保险单（2014版）》特别约定载明：“1、本保单每次事故绝对免赔人民币300元或实际损失金额的10%，两者以高者为准。2、被保险人的雇员由于高处作业发生的保险责任事故，保险人不承担赔偿责任。3、本保险单每人死亡伤残赔偿限额60万元，意外医疗赔偿限额为6万元。4、本保��使用条款详见《雇主责任险条款（2014版）》。”《华安财产保险股份有限公司雇主责任险条款（2014版）》载明：“第三条在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤残、疾病或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿:（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的……第十一条订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容已书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额于其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。”2016年10月12日，原告雇员董中阳、王良友在工作期间从脚手架上摔落，致二人受伤。2016年11月20日，被告华安财产保险陕西分公司出具《拒赔通知书》，载明：“陕西天佑桥梁工程有限公司：您于2016年11月28日向本公司提出的对2016年10月12日发生在西安市东郊马家湾陕西天佑桥梁工程有限公司维修车间的雇员董中阳与王良友受伤事故的索赔，经本公司核查，本次事故雇员董中阳与王良友站在约6米高处架子上维修龙门吊航车，站在架子旁的工人，将架子移动时，架子碰挂到电缆线上，造成架子倒塌，导致两人不慎摔落致伤。根据保单特别约定条款：被保险人雇员由于高处作业发生保险责任事故，保险人不承担赔偿责任，本次事故不属保险责任范围，特正式通知拒赔。”审理中，原告主张其雇员受伤后，王良友花费医疗费77326.47元，后新华保险公司赔付40000元，平安保险公司赔付16965.38元，现要求被告赔付王良友剩余医疗费20361.09元。董中阳花费医疗费152435.44元，后新华保险公司赔付40000元，平安保险公司赔付40000元，现要求被告赔付董中阳剩余医疗费72435.44元。对此，被告不予认可，主张应扣除非医保用药部分。原告主张其已赔付王良友误工费20119元，董中阳误工费3739元，要求被告予以理赔。对此，被告认可二人误工期限，但主张原告未提供二��纳税证明，故误工费应按每天80元标准赔偿，且其他保险公司已就该误工费进行理赔，原告不应重复主张。原告主张根据双方合同约定及鉴定结论，被告应赔付王良友伤残赔偿金60000元，董中阳伤残赔偿金120000元，对此被告不予认可，主张应按照工伤赔偿标准,且原告在平安保险也投保的雇主责任险中包含了40万元的伤残赔偿限额，故该伤残赔偿金应由平安保险赔付。原告要求被告赔付王良友护理费1280元、董中阳护理费2240元，被告对该数额无异议。被告提交投保单及高处作业分级国家标准，主张其已就免责条款向原告进行了告知说明，原告雇员的坠落系高处作业所致，故其不应承担理赔责任。对此，原告不予认可，主张投保时被告并未对条款中的“高处作业”做出明确界定，未履行告知义务，且该免责条款与“重体力或较高危险工作人员属于承保范围”相互矛盾，��不应对其发生效力。另查明，原告在新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华保险”）投保附加华悦团体定期寿险，保险期间自2016年7月22日起至2017年7月21日止，2016年12月16日，新华保险就本次事故赔付王良友41600元（意外伤害团体医疗给付40000元，意外住院津贴给付1600元），赔付董中阳42800元（意外伤害团体医疗给付40000元，意外住院津贴给付2800元）。原告在中国平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安保险”）投保雇主责任保险，保险期间自2016年7月23日起至2017年7月22日止，每人死亡伤残赔偿限额400000元，每人医疗费赔偿限额40000元。2017年1月18日，平安保险就本次事故赔付王良友医疗费16965.38元、误工费3881.67元，赔付董中阳医疗费40000元、误工费5251.67元，合计66098.72元。审理中，被告提交华安财产保险股��有限公司《雇主责任保险（2014版）投保单》，主张其已将免责事由向原告告知。对此，原告不予认可，主张该投保单特别约定第2项系被告手写添加，且载明内容为“高空作业”，与《雇主责任保险单（2014版）》中记载的“高处作业”不一致，被告未注明“高处作业”的具体标准，未履行明确的说明义务，被告在保险单中亦未对该“特别约定”进行特别标注或采用字体加粗显示。上述事实，有雇主责任保险单、投保单、拒赔通知书、住院病案、医疗费票据、鉴定报告、劳动合同、工资表、赔偿协议书、银行交易记录、收条等庭审笔录在卷佐证。本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告天佑桥梁公司与被告华安财产保险陕西分公司自愿成立保险合同，双方意思表示真实，且内容不违反法律法规禁止性规定，应为有效。保险公司在原告雇员在工作时间和工作场所内因工作原因遭受的意外事故，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。原、被告双方争议在于投保单特别约定第2项“被保险人的雇员由于高处作业发生的保险责任事故，保险人不承担赔偿责任”的免责事项是否有效，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，该“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，被告虽提交投保单主张其已尽到告知义务，因该投保单载明的免责事项（高空作业）与保险单免责事项（高处作业）不一致，应以投保单记载内容（高空作业）为准，但被告未对“高空”的概念及标准予以释义，故不能发生相应的法律效力，被告就原告雇员的此次意外事故，应负赔偿责任。原告主张的事故损失中包含多项构成，其中：王良友医疗费20361.09元，本院予以认定；董中阳医疗费72435.44元，因超出每人医疗费用赔偿限额，本院依法认定60000元；王良友误工费20119元、护理费1280元，董中阳误工费3739元、护理费2240元，因不属于保险合同约定的赔付项目，本院不予认定；王良友伤残赔偿金60000元、董中阳伤残赔偿金120000元（保险合同所附伤残等级赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额），符合双方约定，但因原告同时该项损失在平安保险投保的雇主责任险项下也能够获得赔偿，被告按照本保险合同的赔偿限额与两份合同的赔偿限额总和的比例即60%承担赔偿责任，故该项损失本院认定为108000元。上述金额共计188361.09元，扣除10%的绝对免赔额后，被告应向原告赔付169525元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：本判决生效之日起十五日内，被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司支付原告陕西天佑桥梁工程有限公司保险理赔款项169525元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费6055元减半收取，由原告陕西天佑桥梁工程有限公司负担1500元，由被告华安财产保险股份有限公司陕西分公司负担1527.5元。（此款原告已经预付，由被告在支付上述款项时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审判员　　袁聪二〇一七年八月一日书记员　　畅欣