（2017）黔06民终740号

裁判日期: 2017-08-01

公开日期: 2017-12-13

案件名称

中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司、姚建富意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

贵州省铜仁市中级人民法院

所属地区

贵州省铜仁市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司,姚建富

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

贵州省铜仁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黔06民终740号上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司，住所地：贵州省铜仁市碧江区梵净山大道86号禄福宫。负责人：胡时可，该公司经理。委托诉讼代理人：杨军，该公司职员。被上诉人（一审原告）：姚建富，男，1967年1月18日出生，侗族，住贵州省江口县。委托诉讼代理人：陈勇，贵州巨合律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称太保公司）与被上诉人姚建富意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省江口县人民法院（2016）黔0621民初688号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院2017年5月10日立案后，依法组成合议庭于2017年7月14日公开开庭进行了审理，上诉人太保公司的委托诉讼代理人杨军、姚建富的委托诉讼代理人陈勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太保公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。其理由：（一）、一审法院适用法律不当，认定事实错误，本案件系意外险，不是责任险。本案系保险合同纠纷，法院应当尊重合同双方依法履行保险合同约定原则，一审按照机动车责任险判决保险公司赔付，无依据。姚建富提供的保险单中明确体现险种名称有两项；1、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障20万元；2、附加短期意外伤害医疗保额2万元／人，根据保险合同约定，只有身故保险，残疾保险,所以该案件所涉及损失赔付中应无误工费、护理费、住院伙食补助费；（二）、意外医疗赔付：每人每次事故中扣除100元免赔额后按80％的比例给付；（三）、残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接致本保险合同所附＜人身保险伤残评定标准＞，（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，第180日的身体情况进行鉴定，并据此付残疾保险金．如被保险人的残疾程度不在所附＜人身保险伤残评定标准＞之列，保险人不承担给付残疾保险金责任，姚建富经铜仁市劳动能力鉴定结论为八级，姚建富在我司并未投保有工伤医疗保险，工伤保险与团体人身意外伤害保险是两个完全不同的概念。完全与意外伤害保险合同约定相违背。我公司不应承担残疾保险金、生活费、护理费、误工费；（四）、一审认定事实错误，该判决严重违反了合同的约定及原则性，损害了保险人的合法利益。根据保险合同约定规定“律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔款以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费。”均属合同约定免责范围。所以，我司不应承担诉讼费、鉴定费、故一审认定事实错误。（五）、姚建富已得到工伤赔偿，再向太保公司主张赔偿属于重复主张且其起诉已过诉讼时效。姚建富辩称：姚建富享有保险赔偿请求权，其是投保人江口建筑建材公司（以下简称建筑公司）的施工人员，保险事故发生在太保公司的承保期间；姚建富遭受的损失属工伤，伤残等级评定正确；一审认定本案事实适用法律正确。姚建富向一审法院提出诉讼请求：1、判令太保公司赔偿医疗费18,800.80元、护理费4,217元、误工费30,070元、住院伙食补助费4,300元、伤残赔偿金135,288元、鉴定费320元、合计192,995元。事实及理由：2012年10月10日，江口开元房地产开发有限公司（以下简称开元公司）将江口县滨河东路××区××栋商品房的修建发包给江口建筑建材公司（以下简称建筑公司）。双方随后又签订了《补充协议》，约定开元公司为建筑公司修建上述商品房的施工人员投保团体人身意外伤害险。同年12月12日，开元公司如约在太保公司处投保一年期的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险。2013年10月18日，姚建富在该项目工地施工时，从脚手架上坠落受伤，在江口县人民医院住院44天。2014年7月2日经铜仁市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。姚建富在施工中受伤，太保公司应当根据人身保险单的约定赔偿姚建富相关费用。一审法院认定的事实：2012年10月，开元公司与建筑公司签订了建设建筑施工合同。建筑公司承包修建开元公司所有的江口县滨河东路××区××栋商品房。2012年11月1日，开元公司与建筑公司签订了附加协议，约定由开元公司代为建筑公司的施工人员投保团体人身意外伤害险，并承担保险费。事后，开元公司如约在太保公司处为建筑公司的施工人员投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加短期意外伤害医疗保险。2013年10月18日，建筑公司的施工人员姚建富在施工过程中意外从脚手架上坠落受伤，在江口县人民医院住院治疗44天，产生医疗费共计18,800.80元。姚建富所受的人身损失在建筑公司获得赔偿款91,348元。一审法院认为，涉案保险合同合法有效。投保人和被保险人均未指定受益人，应认定姚建富为受益人，其在本案保险合同中享有保险金请求权。太保公司应依约承担赔偿责任。因为团体人身意外伤害险是商业保险合同，具有意思自治，姚建富可以在享受工伤保险待遇后，享受人身意外伤害保险赔偿。本案是因团体意外伤害保险发生纠纷，因此本案计算赔偿标准不能按照工伤保险待遇标准计算，应按照一般人身伤害赔偿标准计算损失。姚建富此次受伤遭受损失有：1、医疗费18,800.80元；2、护理费（标准参照服务服务业）342,14年/元÷365天×43天=4,030元；误工费（标准参照建筑业）42,874年/元÷365天×256天=30,070元；住院伙食补助费100元/天×43天=4,300元；5、伤残赔偿金（上年度城镇居民人均可支配收入）22,548元/年×20年×0.3（系数）=135,288元；6、鉴定费320元；共计192,808.80元。以上损失未超过保险限额范围，太保公司应全额赔偿姚建富损失192,808.80元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十四条、第三十一条第一款第（四）项、第二款、第三十九条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定判决：由太保公司在判决生效后十日内赔偿姚建富医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、鉴定费合计192,808.80元。二审期间，太保公司与姚建富未提交新的证据。太保公司未能举证证明除了保险单、保险费发票外还向开元公司出具了其他保险合同的组件。也未能提交附加短期意外伤害医疗保险的条款。本院经审理，除了与一审相同的事实认定外，还查明：2012年12月10日，太保公司出具的保险单载明的主要内容：被投保人人数20人、工程名称河滨东路Ｂ区Ｂ2栋，工程地址江口双江镇河滨东路，险种名称建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保障为基本保障，保额200000元/人，附加短期意外伤害医疗保险，保障为意外医疗，保额20000元/人，意外医疗保障免赔约定：每人每次事故扣除100元，免赔额后按80％比例给付、保险费合计8600元，保险期间自2012年12月11日00:00起至2013年12月10日00:00止。无特别约定。本保单不记名承保。另外《中国太平洋财产保险股份有限公司工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（2012版）“1.1合同构成”载明：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均采用书面形式。“2保障内容”载明，该条款的保障内容为身故保险责任与残疾保险责任。“2.1保险责任”载明：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域内往返途中遭受意外伤害，并因该伤害导致身故或者残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过各被保险人的保险金额。“2.1.2残疾保险责任”载明在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例诚意保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发（2013）88号）“说明”载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。本院认为，关于姚建富向太保公司提出赔偿请求是否属于重复主张（赔偿请求）且其起诉已过诉讼时效的问题，工伤保险属于强制性社会保险。其目的是为了保障劳动者因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险；本案涉及的工程施工人员团体人身意外伤害保险属于平等主体之间的商业保险行为。姚建富基于其与用人单位之间的劳动关系获得工伤保险待遇后，其仍可以其作为工程施工人员团体人身意外伤害保险的被保险人和受益人要求太保公司承担保险责任，不属于重复主张赔偿请求。因与本案所涉及的工程施工人员团体人身意外伤害保险为不记名承保，无证据证明该合同签订时姚建富知道签订合同且其为被保险人和受益人事宜，太保公司也不能举证证明姚建富是何时知道其本人成为该合同的被保险人和受益人，也就不能证明姚建富何时知道或者应当知道其意外受伤事故为保险事故发生，故不能认定姚建富的起诉超过了诉讼时效。由于2012年12月10日，太保公司出具的保险单未载明适用伤残等级的评定依据及标准，太保公司未尽释明告知义务，对因此发生的分歧，应作出对姚建富有利的解释。姚建富提交的2014年7月2日铜仁市劳动能力鉴定委员会作出的《铜仁市劳动能力鉴定结论》，评定依据及标准为国家标准的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家标准GB/T16180--2006),评定姚建富的伤残等级为八级，可以采信。本案是意外保险合同纠纷不是侵权产生的损害赔偿纠纷，应当基于保险合同约定的权利义务关系确定太保公司的赔偿责任与姚建富的赔偿权利，一审判决未按照合同约定的权利义务关系处理本案纠纷，属于适用法律错误，二审应予纠正。太保公司出具的保险单作约定受益人的权利及太保公司的赔偿责任，保额、免赔金额，赔付比例，应作为确定太保公司赔偿的依据，姚建富的残疾保险赔偿金＝保额200000元×30％（八级伤残对应赔偿系数）＝60000元，同时，姚建富的医疗费18,800.80元、护理费4,030元，住院伙食补助费4,300元，合计27130.80元，按照合同约定每人每次事故扣除100元，免赔额后按80％比例给付方式计算得21624.64元、保险单约定附加短期意外伤害医疗保险赔偿保额20000元，故姚建富的医疗费按20000元赔偿，超出部分不予赔偿。综前所述，一审判决适用法律错误。太保公司要求按照保险合同承担赔偿责任的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法法》第二条、第十条、第十七条第一款、第十八条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销贵州省江口县人民法院（2016）黔0621民初688号民事判决；二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司支付被上诉人姚建富意外伤害残疾保险赔偿60000元，姚建富的医疗费20000元。三、驳回姚建富的其他诉讼请求。一审案件受理费4,160元，由中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担2600元，姚建富负担1560元。二审案件受理费4,156元，由中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担2600元，姚建富负担1556元本判决为终审判决。审判长　　田亚勇审判员　　向　前审判员　　王电赏二〇一七年八月一日书记员　　吴　慧 更多数据：搜索“”来源：