（2017）辽0192行初100号
裁判日期: 2017-08-01
公开日期: 2018-09-17
案件名称
李玉环与沈阳市于洪区新型农村合作医疗管理委员会办公室履行医疗保险金法定职责一审行政判决书
法院
沈阳高新技术产业开发区人民法院
所属地区
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
李玉环,沈阳于洪区新型农村合作医疗管理委员会办公室
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
沈阳高新技术产业开发区人民法院行 政 判 决 书（2017）辽0192行初100号原告李玉环，女，1951年4月11日出生，汉族，无职业，住沈阳市。委托代理人田晓峰（原告儿子），男，1978年3月28日出生，汉族，沈阳市某单位职工，住沈阳市。被告沈阳于洪区新型农村合作医疗管理委员会办公室，住所地沈阳市于洪区黄海路8号。法定代表人段文政，男，该单位主任。委托代理人邓万清，男，该单位工作人员。原告李玉环要求被告沈阳于洪区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“于洪新农合”）履行给付医疗保险金法定职责一案，于2017年2月14日向本院提起行政诉讼。本院同日受理后，在法定期限内向被告送达了起诉状副本及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2017年7月14日公开开庭审理本案。原告李玉环的委托代理人田晓峰，被告于洪新农合的委托代理人邓万清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李玉环诉称，2015年11月17日至2015年11月30日，原告因扭伤在沈阳市骨科医院治疗，但是在医院使用了铁路家属医疗补助，结算后，个人支付费用12000余元。出院后，原告拿着所有材料到中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司一楼报销并提交材料，该公司是受于洪新农合委托、指定收取、审核农合报销材料的指定定点单位。该保险公司在收件后三个多月才打电话告知本人不能报销，且被告知没有文件，也没有明确的原因和理由，只说农合通知不给报销。原告在农合正常交费，农合应给原告报销应得的医疗费用，现请求：1、判令被告为原告报销医疗费5000元；2、诉讼费用由被告承担。在本案庭审过程中，原告将第一项诉讼请求明确为：要求被告履行给付医疗保险金法定职责。原告向本院提交的证据为：1、（2016）辽0114民初4096号民事裁定书；2、辽宁省医疗住院收费票据；3、沈阳市于洪区新型农村合作医疗证；4、常住人口登记表及身份证复印件；5、沈铁医保[2015]号文件。证据1证明原告的案件属于行政案件，证据2证明原告住院花费的医疗费用，证据3证明原告与被告存在医疗保险关系，证据4证明代理人与原告的关系，证据5证明原告可同时享受农合医保和铁路医保。被告于洪新农合辩称，1、根据卫发[2009]68号文件要求，要做好农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医保制度的衔接，避免重复参保。根据社会保险法的规定，三项制度同属社会保险范畴，铁路职工家属医疗保险不同于商业保险，是由铁路系统主办，也应当属于社会保险范畴，不应与新农合重复参合、重复报销，因此被告不予报销。2、根据《会计法》核算规定，不允许将复印件作为报销凭证，另外新农合是由政府主办的社会保险，是参合患者的主要医疗保险，理应先行报销，剩余部分再由其他保险根据相关规定予以报销。原告的医药费用目前先由铁路医保支付，后由商业保险支付，目前已没有发票原件提供，因此被告不予报销。被告向本院提交的证据为：1、沈于编发[2006]12号、沈于编发[2005]7号文件；2、财驻辽监[2009]73号文件；3、卫发[2009]68号文件；4、沈铁医保（2015）85号文件。以上证据证明原告不符合被告的报销政策。经庭审质证，本院对证据作如下确认：对原告提供的证据1，能够证明原告就医疗保险问题向被告主张过权利，本院予以采信。对原告提供的证据2，能够证明原告住院发生的费用及相关报销情况，本院予以采信。对原告提供的证据3，能够证明原告参加于洪新农合，具有新农合医疗保障的相关权利，本院予以采信。对原告提供的证据4，能够证明原告与代理人的身份关系，本院予以采信。对原告提供的证据5，能够证明原告参加相关保险的性质，本院予以采信。对被告提交的证据1，能够证明本案被告为适格的行政机关，本院予以采信。对被告提供的证据2、3，本院对真实性予以确认，本院予以采信。对被告提供的证据4，该证据与原告提供的一致，能够证明原告参加相关保险的性质，本院予以采信。经审理查明，本案原告李玉环系沈阳市于洪区于洪街道前民村农民，于2013年1月1日至2015年12月31日期间参加了新型农村合作医疗保险。2015年11月，原告因受伤到沈阳市骨科医院住院治疗。2016年，原告起诉中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司及本案被告，要求二被告为其报销医疗费5000元，沈阳市于洪区人民法院于2017年1月26日作出《民事裁定书》，认为原告应提起行政诉讼，裁定驳回原告起诉。2017年2月14日，原告到本院来诉，要求判令被告为原告报销医疗费5000元，在本案庭审过程中，原告将第一项诉讼请求明确为要求被告履行给付医疗保险金法定职责。另查明，本案原告在庭审中自述称，原告2015年在沈阳市骨科医院住院，医院工作人员告知原告，需原告先行交付全部住院费用，结算后再找被告报销，因原告钱不够，且原告为铁路职工家属，参加了沈阳铁路局为铁路职工家属办理的企业补充医疗保险，就选择到沈阳市铁路局进行铁路家属报销，后原告于2016年4月将原始票据交付商业保险机构，通过商业保险对该住院费用进行了部分报销。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”，第二十四条“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号），《卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》（卫农卫发[2005]319号）及沈于编发[2006]12号、沈于编发[2005]7号文件的相关规定，本案被告具有为相关符合条件的人员给付医疗保险金的法定职责。根据《财政部辽宁专员办关于新型农村合作医疗补助资金审核结果的通报》（财驻辽监[2009]73号）的相关要求，“将复印件作为原始单据进行报销，严重违法《会计法》的有关规定”，本案中，根据原告所述，原告已将原始单据交付给商业保险部门报销，无法向被告提供原始报销单据，被告根据上述文件规定不予为原告报销并无不当。另，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”及《沈阳铁路局关于印发的通知》的相关规定，国家基本医疗保险金应合规、合理支出，本案原告参加的铁路职工家属医疗保险是国家基本医疗保险的补充，原告医疗费用的报销应先通过国家基本医疗保险机构进行报销，之后再通过补充医疗保险、商业保险进行报销。本案中，原告住院时直接通过铁路职工医疗保险进行报销，未首先向被告处申请报销，不符合上述法律的立法宗旨及文件的制定目的，本案被告不予为原告报销并无不当。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告李玉环的诉讼请求。本案诉讼费50元，由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于沈阳市中级人民法院。审 判 长 王守英代理审判员 张大为代理审判员 葛睿飞二〇一七年八月一日书 记 员 王 爽本判决所依据的相关法律《中华人民共和国社会保险法》第七条县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 更多数据：搜索“”来源：