（2017）吉0102民初302号
裁判日期: 2017-07-04
公开日期: 2018-03-28
案件名称
长春君安医院与中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
长春市南关区人民法院
所属地区
长春市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
长春君安医院,中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
吉林省长春市南关区人民法院民 事 判 决 书(2017)吉0102民初302号原告：长春君安医院，住所长春市二道区公平路****号。法定代表人：孟庆武，院长。委托诉讼代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司，住所地：长春市新发路258号。负责人：申刚，经理。委托诉讼代理人：常乐，吉林中证律师事务所律师。原告长春君安医院与被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太保长春公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人徐生杰，被告委托诉讼代理人常乐到庭参加诉讼，本案现已审理终结。长春君安医院向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付赵云霞医疗损害赔偿金及法律费用169626.60元；2案件诉讼费由被告承担。事实和理由：原被告于2014年10月25日签订《医疗机构责任保险合同》，合同约定因医疗责任造成患者人身损害的赔偿责任保险人按照《医疗机构责任保险合同》以及相关法律法规，根据合同约定负责赔偿，履行期限自2014年10月26日至2015年10月25日。患者赵云霞因足月妊辰于2015年2月1日在原告医院行剖宫产分娩一男婴，男婴出生后正常，于次日发现异常，待医护人员检查时男婴已死亡，经尸检鉴定死亡原因是胃内容物反流阻塞呼吸道窒息所致。男婴父母孙权、赵云霞认为男婴死亡与医疗行为存在因果关系，并提起诉讼。二道法院一审判决原告承担50%医疗损害赔偿责任后原告不服提起上诉，二审法院认定原审判决认定事实不清发回重审。重审后仍判决原告承担50%医疗损害赔偿责任。判赔金额137223.60元，原告承担诉讼费2703元，原告依据生效判决已支付以上费用，并向被告主张理赔后，被告以不构成医疗事故为由拒绝赔偿。原告认为被告用单方拟制的格式合同中自相矛盾条文拒赔是规避赔偿责任的违约行为，根据合同法、侵权责任法等相关法律法规以及司法解释规定，请求人民法院维护原告诉讼请求。太保长春公司辩称：原告在我公司投保医疗机构责任保险，但本案原告主张保险赔偿不属于该保险的保险责任，本案没有医学会出具的医疗事故处理的书面意见，保险公司不应承担赔偿责任。保险合同约定以诉讼做为理赔依据的，应提交司法鉴定结论及生效判决，本案原告未提供司法鉴定意见，不符合保险合同约定，二道法院判决原告承担50%的责任没有事实及法律依据，请求驳回原告诉讼请求。法律费用应包含在保险限额中，诉讼费不在理赔范围内，每次事故免赔率为1000元或损失金额5%两者以高者为准。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2014年10月25日，长春君安医院与太保长春公司签订《医疗机构责任保险合同》，长春君安医院按合同约定交纳保险费，保险期间为2014年10月26日0时至2015年10月25日24时止。患者赵云霞因足月妊娠于2015年2月1日在原告医院行剖宫产分娩一男婴，男婴出生后正常，于次日发现异常，待医护人员检查时男婴已死亡，2015年3月5日长春君安医院与死者父亲孙权共同委托吉林博信司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：孙权、赵云霞之子系胃内容物返流，阻塞呼吸道，窒息死亡。男婴父母孙权、赵云霞以长春君安医院在诊疗过程中没有尽到高度危险注意义务和危险结果回避义务严重不负责任，直接导致男婴出生后抢救无效最终死亡的严重后果，侵犯了男婴的生命权为由得向长春市二道区人民法院提起诉讼，2015年12月24日长春市二道区人民法院做出（2015）二民初字第1033号民事判决书，判决：一、被告长春君安医院于本判决生效之日起立即赔偿原告孙权、赵云霞死亡赔偿金96212.1元、精神抚慰金25000元、丧葬费10716元、交通费300元、律师代理费4000元，以上共计136137.1元；二、驳回原告孙权、赵云霞的其他诉讼请求。长春君安医院不服该判决，上诉至长春中级人民法院，2016年4月25日长春市中级人民法院做出了（2016）吉01民终705号民事裁定书，裁定：一、撤销长春市二道区人民法院（2015）二民初字第1033号民事判决；二、本案发回长春市二道区人民法院重审。2016年8月25日，长春市二道区人民法院经过重审，做出了（2016）吉0105民初1038号民事判决书，判决：一、被告长春君安医院于本判决生效之日起立即赔偿原告孙权、赵云霞死亡赔偿金96212.1元、精神抚慰金25000元、丧葬费10711.5元、交通费300元、律师代理费5000元，以上共计137223.6元；二、驳回原告孙权、赵云霞的其他诉讼请求。（2016）吉0105民初1038号民事判决书其中审理查明部分认定“庭审中经本院询问被告长春君安医院，自认其医护人员对于所有新生儿均会去病房以口头形式告知新生儿父母如何喂养新生儿，对于二原告亦尽了告知义务。经本院释明，原，被告均未申请对被告长春君安医院在诊疗过程中是否存在过错及因果关系、参与度的鉴定。2015年4月29日长春君安医院支付尸检鉴定费9700元。2016年1月1日支付律师费10000元”。2016年12月1日长春君安医院按照二道区人民法院（2016）吉0105民初1038号民事判决书，向孙权、赵云霞支付了137223.6元（其中死亡赔偿金96212.1元、丧葬费10711.5元、交通费300元、律师代理费5000元、精神抚慰金25000元）、诉讼费2703元（共计139926.6元）。另查，长春君安医院向吉林博信司法鉴定中心支付鉴定费9700元。再查，《医疗机构责任保险合同》第三条载明：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”第二十四条载明：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础。：一、根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；二、按仲裁机构裁决；三、人民法院判决；四、保险人认可的其他形式”。第二十六载明：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：(一)对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额;(二)在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿;（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额”。第二十七条载明:“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率），但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%。在保险期间内如果发生多次保险事故的，保险人对法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额的10%。如果被保险人的赔偿责任同时涉及保险事故和非保险事故，并且无法区分法律费用是因何种事故而产生的，保险人按照本合同（不含法律费用）占应由被保险人承担的全部赔偿金额（不含法律费用）的比例赔偿法律费用”。合同条款释义第三十五条载明：“医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故；每次事故：是指一名或多名索赔人基于同一原因和理由，单独或共同向被保险人提出的，属于保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼，本合同将其视为一次保险事故，在本合同中简称为每次事故”。保险单明细表中载明：每次事故每人赔偿限额200000元人民币，每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高为准。合同特别约定：仅以医学会鉴定和诉讼作为理赔的依据：2、以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书。本院认为：长春君安医院与太保长春公司签订的《医疗机构责任保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。长春君安医院按合同约定交纳了保费，发生保险事故后太保长春公司应按合同约定履行给付保险金的义务。一、关于太保长春公司是否应承担保险理赔责任的问题。关键看长春君安医院对孙权、赵云霞之子死亡结果否属于医疗事故。长春市二道区人民法院（2016）吉0105民初1038号民事判决书，认定长春君安医院应对孙权、赵云霞新生儿的死亡承担50%责任。从保险条款释义第三十五条的字面意义看，长春君安医院对孙权、赵云霞之子死亡承担的责任应涵盖于医疗事故这一概念的内涵中。该事故符合合同特别约定：以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书，孙权、赵云霞之子死亡事故中有《吉林博信司法鉴定中心尸体检验意见书》和长春市二道区人民法院（2016）吉0105民初1038号民事判决书，该判决书已经发生法律效力且长春君安医院已按照该判决书支付了赔偿款，长春君安医院造成损害并在依法承担完赔偿责任后向太保长春公司主张理赔符合双方合同的约定。二、关于太保长春公司应向长春君安医院支付保险理赔金数额的问题。根据《医疗机构责任保险保险单》第二十六条规定及《保险单明细表》5.赔偿限额“每次事故赔偿限额200000元；每次事故每人赔偿限额200000元”；6.免赔额“医疗责任险：每次事故绝对免赔额为RMB1,000.00元或损失金额的5.0%，二者以高者为准”。本案中长春君安医院赔偿给孙权、赵云霞各项费用其中死亡赔偿金96212.1元、丧葬费10711.5元、交通费300元、律师代理费5000元、精神抚慰金25000元计137223.6元，另支付诉讼费2703元、鉴定费9700元合计149626.6元，根据《医疗机构责任保险保险单》第七款约定，保险人不负责赔偿精神损害赔偿，根据《医疗机构责任保险保险单》《保险单明细表》6.免赔额中的计算方法，计算出在此次事件中的免赔额为124626.6*5.0%=6231.33元，保险公司应在最高赔偿限额200000元范围内承担保险责任，故太保长春公司应支付长春君安医院保险理赔金为118395.27元。三、关于法律费用的问题。《医疗机构责任保险保险单》第二十七条规定“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，而且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率）……”同时《保险单明细表》12.特别约定中规定“其中每人赔偿限额200000元，其中每次法律费用为10000元”，可知法律费用为10000元，原告长春君安医院主张20000元超出法律费用限额，本院予以保护10000元，该10000元与上述保险理赔金118395.27元相加，未超过每次事故每人赔偿限额200000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即支付原告长春君安医院保险理赔金人民币118395.27元,法律费用人民币10000元，以上合计人民币128395.27元；二、驳回原告长春君安医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3692元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长 赵 伟代理审判员 赵金龙人民陪审员 纪 梅二〇一七年七月四日书 记 员 杨相力 来源：百度“”