（2017）苏1111民初1791号
裁判日期: 2017-07-04
公开日期: 2017-08-31
案件名称
陶建与中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
镇江市润州区人民法院
所属地区
镇江市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陶建,中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
镇江市润州区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1111民初1791号原告：陶建。委托诉讼代理人：窦钶凯，江苏苏瑞律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司。负责人：蔡蓉宁，该支公司总经理。委托诉讼代理人：曹琨，该公司员工。原告陶建与被告中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年5月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陶建的委托诉讼代理人窦钶凯、被告中华联合���产保险股份有限公司镇江中心支公司的委托诉讼代理人曹琨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陶建向本院提出诉讼请求：请求判令被告支付理赔款40000元（其中医疗费20000元、伤残费用20000元）。事实和理由：2016年5月1日10时50分许，缪小军驾驶苏Ｌ×××××小型轿车在沿镇荣公路行驶时与原告陶建驾驶的苏Ｌ×××××重型自卸货车发生碰撞事故，致原告受伤、车辆损坏。镇江市丹徒区荣达运输有限公司在被告处为原告购买团体意外伤害保险,事故发生在保险期间。请求人民法院支持原告的诉讼请求。被告中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司辩称：原告与我方的保险合同是事实。根据保险合同约定，原告所有损失主张过高。一、该保险合同的投保人为镇江市丹徒区荣达运输有限公司，对于该保单的条款约定及相关免责事项，在投保时已经与投保人确认并由其同意后盖章签字。根据保险条款约定，应当扣除相关的非医保用药，对于非医保用药项目我方已经提交了一份由我司医核科剔除非医保用药后的医药费金额清单，我方认为应当按照该份清单扣除原告已经获得的赔偿后按照保险合同约定80%赔付并扣除100元免赔额。二、关于原告所述我方没有相关证据证明已经向投保人就免责条款进行了告知，我方已经递交相关投保单，书证明确载明投保人知晓相关条款并确认，故我方已经尽到了如实告知义务。三、对伤残部分的主张我方没有异议，对医药费部分应当按照保险条款规定进行赔付，而不是原告所述的限额赔付，法律明确规定不可以重复赔偿。本院经审理认定事实如下：根据镇江市丹徒区人民法院（2016）苏1112民初2597号民事判决的认定：2016年5月1日，被告缪小军驾驶苏Ｌ×××××轿车��镇荣公路行驶至倪家庄路口处左转弯时，与陶建驾驶的苏Ｌ×××××重型自卸货车相撞，陶建受伤，车辆受损。经镇江市公安局丹徒分局交通警察大队认定缪小军负事故主要责任，陶建负次要责任。原告因该交通事故入院治疗。经鉴定原告因车祸致左顶枕部创伤性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血等颅脑外伤所致精神障碍，日常活动能力部分受限已构成道路交通事故九级伤残，颅骨缺损原位覆盖已构成道路交通事故十级伤残。误工期限为210日，护理期为伤后60日，营养期为伤后60日。缪小军系苏Ｌ×××××小型轿车车主，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司系苏Ｌ×××××车辆的承保公司。该院认定，原告发生的医疗费为38170.12元，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司虽要求扣减10%非医保用药，但未明确超出国家基本医疗保险用药清单外的替代医疗方案���相关替代医疗费用，其要求扣除原告的医疗费10%非医保用药的辩称理由不予采纳。该院判决，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司在交强险范围内医疗费用赔偿项目下赔偿原告10000元，超出交强险外的123656.72元，鉴于缪小军负事故主要责任，应承担70%的赔偿责任即86559.7元，此款由中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司根据保险合同约定在商业三者险责任限额赔偿。原告在本次事故中未获得赔偿的医疗费为8454元（38180.12元-10000元-19726.084元）。另，2015年10月9日，镇江市丹徒区荣达运输有限公司为包括原告在内的8人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，其中团体人身意外伤害保险中意外伤害每人保额200000元、附加意外伤害医疗保险中意外医疗保额20000元，附加意外伤害医疗保险免赔额100元、赔付比例80%，在符合条款规��的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。根据被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明赔偿范围伤残部分为最低七级、比例10%。本院认为：第一、镇江市丹徒区荣达运输有限公司为原告在被告处投保了团体人身意外伤害保险，原告在交通事故中受伤，其有权按照保险合同的约定要求被告在赔付比例内赔偿伤残部分保险金20000元（200000元×10%）。第二、原告认为医疗费应按照保险合同约定的保额20000元赔付，该约定应理解为医疗费的最高赔偿额为20000元，而非每人发生保险事故后不论医疗费金额大小均赔偿20000元，且该主张不符合保险合同具有补偿性的原则。原告在交通事故中未获得赔偿的医疗费8454元，应按照保险合同约定的赔付比例由被告赔偿6663.2元（8454元×80%-100元）。第三、关于被告抗辩的医疗费应当扣���相关的非医保用药主张。根据镇江市丹徒区人民法院民事判决书的认定，中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司虽要求扣减10%非医保用药，但未明确超出国家基本医疗保险用药清单外的替代医疗方案和相关替代医疗费用，对其要求扣除原告的医疗费10%非医保用药的辩称理由不予采纳。据此本院对被告的该抗辩主张，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告陶建保险理赔款26663.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其��诉讼请求。案件受理费减半收取531元，由原告负担30元、被告负担501元。此款原告已预交本院，故被告应将所负担的诉讼费用于本判决生效后十日内直接给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。（附上诉须知）审判员 赵向阳二〇一七年七月四日书记员 张梦南 更多数据：