（2017）豫06民终677号
裁判日期: 2017-07-31
公开日期: 2017-09-28
案件名称
阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司、林州市昌弘建筑工程有限公司保险纠纷二审民事判决书
法院
河南省鹤壁市中级人民法院
所属地区
河南省鹤壁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司,林州市昌弘建筑工程有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省鹤壁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫06民终677号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司，住所地鹤壁市淇滨区嵩山路与卫河路交叉口北100米路西。负责人：王会玲，该公司总经理。委托诉讼代理人：郝超，男，1988年2月24日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。该公司职工。被上诉人（原审原告）：林州市昌弘建筑工程有限公司，住所地林州市国家红旗渠经济技术开发区盛唐大道东段。法定代表人：王晓亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：贾辉，北京华泰（郑州）律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司（以下简称阳光财险鹤壁支公司）因与被上诉人林州市昌弘建筑工程有限公司（以下简称昌弘公司）保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2017）豫0611民初1862号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光财险鹤壁支公司委托诉讼代理人郝超、被上诉人昌弘公司委托诉讼代理人贾辉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。阳光财险鹤壁支公司上诉请求：1.撤销（2016）豫0611民初1862号民事判决书，依法改判或者发回重审。2.二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.按照保险合同，被上诉人在发生保险事故后向上诉人进行理赔时，应当按照特别约定提供建筑安全主管部门出具的事故证明书。医疗费用赔付应当提供治疗费用每日清单。而被上诉人在事故发生后并未提供这些理赔材料。这些理赔材料不仅是事故发生的证明，同时是合同约定的投保人应当履行的义务。2.被上诉人在投保单中加盖公章，证明上诉人已将特别约定内容告知被上诉人。3.一审法院认为涉案事故已由生效判决予以认定，是针对刘彦雷与被上诉人之间的侵权责任纠纷一案，上诉人与被上诉人之间是保险合同纠纷，被上诉人不能免除合同约定的提供理赔材料的义务昌弘公司辩称，1.（2016）豫0611民初1188号民事判决书已经证明了发生工伤事故的事实，无需有关部门出具事故证明。2.医疗费的赔付标准和要求主管部门出具事故证明的约定都属于格式条款，上诉人没有证据证明已按法律规定的方式提示给被上诉人，且为被上诉人设置了义务，根据法律规定该格式条款应为无效。昌弘公司向一审法院起诉请求：阳光财险鹤壁支公司给付昌弘公司保险理赔款65944.2元。一审法院认定事实：2014年3月14日，昌弘公司在阳光财险鹤壁支公司处为其公司承建的华韵金澜国际小区工地民工投保了建筑工程团体意外伤害险险，约定：主险意外伤害残疾的保险金额为每人60万元；附加险意外伤害医疗的保险金额为每人7万元，免赔额为100元，给付比例为80%。保险期间自2014年3月15日0时起至2017年3月14日24时止，昌弘公司向阳光财险鹤壁支公司支付保险费265200元。2014年11月26日，昌弘公司承建的华韵金澜国际小区工地的施工人员刘彦雷在干活时受伤，事故发生后，刘彦雷在浚县人民医院住院治疗。刘彦雷出院后，于2015年1月12日向鹤壁市淇滨区人民法院起诉李国堂、耿建川、耿玉臣及昌弘公司要求赔偿各项损失。该案后经上诉发回重审，鹤壁市淇滨区人民法院另行组成合议庭后于2016年12月30日作出（2016）豫0611民初1188号民事判决书，认定刘彦雷各项损失为医疗费14014.41元、误工费20633.70元、护理费12274.5元、营养费210元、住院伙食补助费630元、残疾赔偿金21706元、被扶养人生活费10253.1元、精神损害抚慰金4000元、交通费210元、后续治疗费6000元，上述费用除精神抚慰金外的各项损失共计85931.71元，刘彦雷承担30%的责任，李国堂承担70%即60152.20元，扣除李国堂已垫付的21000元，判决李国堂赔偿原告刘彦雷各项损失共计43152.20元，昌弘公司、耿玉臣对此承担连带责任。后经上诉，鹤壁市中级人民法院作出（2017）豫06民终228号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。鹤壁市淇滨区人民法院作出的上述判决生效后昌弘公司赔偿了刘彦雷各项费用43152.20元，支付了诉讼费用1792元。一审法院认为：当事人应当按照合同约定履行义务。昌弘公司与阳光财险鹤壁支公司自愿签订保险合同，合同约定意外伤害残疾保险金限额每人60万、意外伤害医疗保险金限额每人7万元，双方之间的保险合同依法成立并生效。保险期间昌弘公司工地施工人员刘彦雷发生保险事故，刘彦雷提起诉讼向昌弘公司、耿玉臣、耿建川、李国堂等主张赔偿，昌弘公司依照法院生效判决履行赔偿义务后，有权要求阳光财险鹤壁支公司按照保险合同约定赔偿保险金。关于保险赔偿项目，阳光财险鹤壁支公司称投保项目中意外伤害残疾只赔偿伤残赔偿金，不包含误工费、护理费等费用，根据《中华人民共同国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案保险单系阳光财险鹤壁支公司提供的格式合同，应当作出对阳光财险鹤壁支公司不利的解释，即阳光财险鹤壁支公司的保险责任应当包括施工人员受伤害而支出的医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、被扶养人生活费、误工费等费用。精神损害抚慰金是由侵权人的侵权行为所承担的精神损害赔偿，阳光财险鹤壁支公司并非直接侵权人，不应承担精神损害抚慰金。根据（2016）豫0611民初1188号民事判决书认定的事实及判决内容，刘彦雷受伤后医疗费用赔偿限额内发生的费用为医疗费14014.41元、后续治疗费6000元，扣除免赔额100元按80%的给付比例为15931.53元、住院伙食补助费630元、营养费210元，共计16771.53元，不超过意外伤害医疗保险限额70000元；意外伤害残疾赔偿限额内发生的费用为残疾赔偿金21706元、护理费12274.5元、交通费210元、被扶养人生活费10253.1元、误工费20633.70元，共计65077.3元，不超过意外伤害伤残保险赔偿限额600000元。上述费用昌弘公司按责任比例70%分担后并扣除李国堂垫付21000元后为36294.18元[（16771.53元+65077.3元）×70%-21000元]，阳光财险鹤壁支公司应在保险限额内向昌弘公司理赔。关于昌弘公司已支付的诉讼费用1792元，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条关于“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”的规定，阳光财险鹤壁支公司应当承担。综上，阳光财险鹤壁支公司应支付原告保险赔偿金38086.18元。关于昌弘公司要求阳光财险鹤壁支公司支付其公司为刘彦雷诉前垫付的费用21000元的诉讼请求，因已生效的（2016）豫0611民初1188号民事判决书中认定该费用由李国堂垫付，且昌弘公司未提交证据证明该21000元由其公司垫付，故对原告昌弘公司的该项诉讼请求，本院不予支持。关于阳光财险鹤壁支公司辩称昌弘公司应提交安监部门出具的事故证明的意见，因涉案事故已由生效判决予以认定，故对阳光财险鹤壁支公司的该意见本院不予采纳。判决：一、阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司于判决生效之日起十日内支付林州市昌弘建筑工程有限公司保险理赔金38086.18元；二、驳回林州市昌弘建筑工程有限公司的其他诉讼请求。二审期间双方均未提交新证据，本院确认一审认定事实成立。本院认为，昌弘公司与阳光财险鹤壁支公司签订有保险合同，双方存在保险合同关系。昌弘公司发生保险事故后阳光财险鹤壁支公司应以合同约定支付保险赔偿款。本案中，昌弘公司虽未按保险合同约定提交当地建筑主管部门出具的事故证明以及治疗日清单，但其提供的已生效判决足以证实了上述两份材料所要证明的事故确实发生以及事故中产生的实际损失数额等内容，双方对上述事实也均无异议。且昌弘公司不提交上述证明、清单不属于阳光财险鹤壁支公司能够免除承担保险责任的情形。故阳光财险鹤壁支公司仅以昌弘公司未提交事故证明以及治疗费日清单为由拒绝承担保险责任依据不足。综上所述，阳光财险鹤壁支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费752元由阳光财产保险股份有限公司鹤壁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 单明霞审判员 罗惠莉审判员 程世勇二〇一七年七月三十一日书记员 申 霞 更多数据：