（2017）苏0681民初3678号
裁判日期: 2017-07-31
公开日期: 2017-09-19
案件名称
3678姜金明与启东市容环境卫生管理处工伤保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
启东市人民法院
所属地区
启东市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
姜金明,启东市容环境卫生管理处
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
全文
江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0681民初3678号原告：姜金明，男，1963年2月2日生，汉族，住启东市。被告：启东市容环境卫生管理处，住所地启东市汇龙镇建设北路与中央大道交界处。法定代表人：胡勇。委托诉讼代理人：陆炜花，上海联洋律师事务所律师。原告姜金明与被告启东市容环境卫生管理处工伤保险待遇纠纷一案，本院于2017年5月3日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告姜金明，被告启东市容环境卫生管理处的委托诉讼代理人陆炜花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜金明向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付工伤保险基金不予支付的医疗费5946.60元。事实与理由：原告自2015年1月开始在被告处从事开洒水车工作。2015年8月9日，原告在工作期间受伤。2015年10月26日，启东市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。原告经南通市劳动能力鉴定委员会认定为九级伤残。为治疗伤情，原告接受两次手术，共花去医疗费32183.51元（第一次手术费用27206.36元，第二次手术费用4977.15元）。启东市职工医疗保险基金管理中心工伤管理科在原告报销医疗费时，认为有部分费用不是工伤保险基金支付的范围，故在原告报销医疗费时实际支付原告26236.91元，剔除了原告的医疗费5946.60元（第一次手术医疗费4911.6元，第二次手术医疗费1035元）。原告于2017年3月23日向启东市仲裁委提起仲裁，要求被告支付启东市职工医疗保险基金管理中心剔除的医疗费5946.60元，启东市仲裁委以原告的仲裁申请不属于仲裁委受理案件范围为由，撤销了原告的申请。原告认为工伤保险是为了分散用人单位的工伤风险，而非免除用人单位的法律责任，启东市职工医疗保险基金管理中心剔除的原告用于治疗的5946.60元，应由被告支付。故诉至法院，要求支持其诉讼请求。被告启东市容环境卫生管理处辩称，1.被告的主体不适格。被告已为原告办理了工伤保险，原告在发生工伤事故后，其医药费是由原告自己向启东市医疗保险基金中心予以报销，被告并未参与，原告的医疗费用理赔事项是由其与启东市医疗保险基金直接建立关系，被告不应再承担任何的理赔责任。2.原告在医疗费用理赔的过程中，医药票据是直接向保险基金管理中心提交的，被告对原告的用药情况并不清楚，原告的用药是否合理，由保险基金管理中心审核。原告要求被告承担相应的责任，不存在事实上的可能性和法律上的合法性。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。本院认定事实如下：原告系被告单位职工，被告依法为原告缴纳了工伤保险费。2015年8月9日，原告在工作期间发生事故而受伤。其在启东市人民医院接受两次手术治疗，并为此花去医疗费32183.51元。2015年10月26日，启东市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。南通市劳动能力鉴定委员会认定原告为九级伤残。原告持医疗费票据向启东市职工医疗保险基金管理中心申请报销。启东市职工医疗保险基金管理中心在《工伤保险就医费用审批表》中明确原告两次申报费用计32183.51元。2016年5月12日，启东市职工医疗保险基金管理中心共报支给原告医疗费26236.91元，其余5946.60元（第一次手术期间治疗费用4911.60元，第二次手术期间治疗费用1035元）未予报销。原告于2017年3月23日，就启东��职工医疗保险基金管理中心未报支的5946.60元向启东市劳动人事争议仲裁委申请仲裁，要求被告支付其未予报销的5946.60元。启东市劳动人事争议仲裁委以原告在工伤治疗期间所花费的医药费系个人自费部分，不属于仲裁委的处理范围为由，作出了启劳人仲案字[2017]第122号仲裁裁决书，裁决撤销原告关于医疗费用的仲裁申请。本院认为，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受××的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。第三十条第一款规定，职工因工作遭受××进行治疗，享受工伤医疗待遇。第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因此，工伤保险基金仅是分散用人单位的工伤风险，并非为用���单位完全承担工伤风险，工伤保险基金不予支付的用于治疗工伤的合理医药费用应当由用人单位向劳动者支付。本案中，原告已向启东市职工医疗保险基金管理中心提供了治疗工伤的医疗费票据，启东市职工医疗保险基金管理中心在《工伤保险就医费用审批表》中已明确原告两次手术期间申报费用计32183.51元，启东市职工医疗保险基金管理中心在原告申报的费用中报支了26236.91元，其余5946.60元未予报支。现被告未能举证证明该5946.60元系原告的非合理用药，依据保障劳动者合法权益的原则及前述《工伤保险条例》的规定，该未予报支的5946.60元应由被告负担，现原告已自行支付完毕，故被告应向原告支付该笔费用。据此，依照《中华人民共和国工伤保险条例》第一条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百七十一条规定，判决如下：被告启东市容环境卫生管理处于本判决生效之日起十日内支付原告姜金明工伤医疗费5946.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费依法减半收取5元(原告已预交)，由被告负担。本判决为终审判决。审判员 章建忠二〇一七年七月三十一日书记员 陆春梅附相关法律条文：《中华人民共和国工伤保险条例》第一条：为了保障因工作遭受××的职���获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例第三十条：职工因工作遭受××进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构就医。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。《最高人民法院关于适用的解释》第二百七十一条：人民法院审理小额诉讼案件，适用民事诉��法第一百六十二的规定，事项一审终审。 来源：百度“”