（2017）鲁06民终2834号
裁判日期: 2017-07-31
公开日期: 2017-08-31
案件名称
永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司、吕贻兴意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司,吕贻兴,吕丽霞
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁06民终2834号上诉人(原审被告)：永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区机场路*****号。法定代表人：王晓东，总经理。委托诉讼代理人：吕成强，男，1963年11月28日出生，汉族，住烟台市芝罘区，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：于承月，女，1955年4月5日出生，汉族，住烟台市福山区东厅街道办事处儒林沟村**号。被上诉人（原审原告）：吕贻兴，男，1985年1月29日出生，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：吕丽霞，女，1980年6月10日出生，汉族，住址同上。三被上诉人共同委托诉讼代理人：栾和静、许利，山东明朗律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人于承月、吕贻兴、吕丽霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市福山区人民法院（2017）鲁0611民初407号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：请求撤销原审判决，依法改判或者发回重审。理由：本案争议焦点被上诉人要求的医疗费和死亡赔偿金认定事实和适用保险条款是否正确。上诉人认为，被保险人死亡并非意外，××所致。理由1、医学证明系脑血管后遗症，死亡原因并非意外。2、被保险人在福山医院就诊，却在与该病情治疗毫无关联的东方街道卫生站开具证明，且该站不是二级医疗单位，所有证据均有瑕疵。根据保险条款非意外受伤或者死亡，属保险责任免除。被上诉人辩称：医学证明明确记载死亡原因是脑血管后遗症，诱因为摔倒，而非上诉人所称仅仅是脑血管后遗症。卫生院出具的证明是合法合理的。上诉人的上诉理由不能成立，请求法院依法维持原判。三被上诉人原审诉称，三被上诉人是吕道精法定继承人。2016年12月11日，烟台市福山区××人联合会所作为投保单位与上诉人签订保险合同，约定由上诉人为吕道精等人承保团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险条款（2010款）。保险期间为1年，保险责任为被保险人在保险期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。合同于2017年1月1日生效，其中意外伤害保险金额为30000元，医疗保险金额为6500元。被保险人吕道精于2017年1月18日因意外摔倒致意识不清，在福山区人民医院及解放军107医院治疗无效后身故，其中在福山区人民医院花费医疗费2221.5元。三被上诉人向上诉人理赔未果而诉至原审法院，请求判令：上诉人立即支付保险金32221.5元，并承担本案的诉讼费用。原审法院认定事实：被上诉人于承月系吕道精妻子、吕贻兴系吕道精儿子、吕丽霞系吕道精女儿。2016年12月11日，烟台市福山区××人联合会作为投保单位与上诉人签订保险合同，为吕道精等人承保团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险条款（2010款）。团体保险单号为23706004060030160000020，保险期间为2017年1月1日至2017年12月31日。其中意外伤害保险金额为30000元，医疗保险金额为6500元。根据意外伤害保险条款第五条保险责任的约定：在保险期间，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，保险责任终止。医疗保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害事故所支出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。被保险人吕道精于2017年1月18日在家中摔倒后被送往烟台市福山区人民医院治疗，经检查诊断为1、脑干、左侧基底节脑出血并破入脑室及蛛网膜下腔，脑中线结构偏移。2、考虑右侧基底节脑软化灶。3、左肺门下肺软组织密度影并远端小片状密度增高影，××变。4、双肺局限性肺气肿。在福山区人民医院花费医疗费2221.5元。因病情严重当日转院至解放军107医院治疗，被通知难以救治后家属将其接回家中，当日晚9时左右身故。次日，烟台市福山区东厅街道卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因是脑血管病后遗症，后又补充说明诱因是摔倒。三被上诉人作为被保险人的继承人向上诉人申请理赔遭拒，三上诉人因此诉至原审法院。原审法院认为，吕道精系被保险人，有团体保险个人凭证证明，对该事实予以认定。被保险人在保险期间发生保险事故，则保险人应按保险合同约定支付保险金，被保险人死亡的，保险权益应由其继承人继承。吕道精在保险期间内发生摔倒之后入院治疗无效后死亡。××，客观来讲，××发，均有可能，但又没有具体的证据用以甄别，可认为是摔倒原因不明。对于被保险人来讲，突然摔倒且原因不明就是一种意外，即死亡与意外伤害存在因果关系，在保险责任范围之内，上诉人应依约承担赔付责任。三被上诉人主张的意外伤害保险金30000元和意外伤害医疗保险金2221.5元，均在保险金额限额内，请求合理，于法有据，应予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决：上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内给付三被上诉人于承月、吕贻兴、吕丽霞保险金32221.5元。案件受理费306元，由上诉人负担。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，涉案团体人身意外伤害附加意外伤害医疗保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。三被上诉人主张被保险人是××发，提交了福山区人民医院门诊病历、检查报告单、烟台市福山区东厅街道卫生院居民死亡医学证明（推断）书予以证明。上诉人主张被保险人不构成保险合同约定的“意外伤害”情形，没有提交证据证明，应承担举证不能的法律后果。本院对三被上诉人的上述主张予以支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费612元，由上诉人永安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王建梅审判员 张建庆审判员 张 敏二〇一七年七月三十一日书记员 付 晓 搜索“”