（2017）皖08民终1041号
裁判日期: 2017-07-31
公开日期: 2017-08-18
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司、中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省安庆市中级人民法院
所属地区
安徽省安庆市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司,中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司,林国发,李快风
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省安庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖08民终1041号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市下城区环城北路208号。负���人：许健，该公司总经理。委托诉讼代理人：周甲笑，该公司员工。委托诉讼代理人：华承承，该公司员工。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安庆市迎江区皖江大道56号。负责人：钱毅，经理。委托诉讼代理人：王郑，中国平安人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。被上诉人（原审原告）：林国发，男，1973年10月17日出生，汉族，住安庆市宜秀区。被上诉人（原审原告）：李快风，女，1976年6月30日出生，汉族，住安庆市宜秀区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：孙卫东，安徽豪迪律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司(以下简称平安人寿浙江分公司）、中国平安人寿保险股份有限公司安庆中心支公司(以下简称平安人寿安庆中心支公司）因与被上诉人林国发、李快风人身保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市迎江区人民法院（2017）皖0802民初345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿浙江分公司上诉请求：1、撤销安徽省安庆市迎江区人民法院（2017）皖0802民初345号民事判决；2、判令驳回被上诉人的全部诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、判决两被告共同给付保险金及诉讼费用没有法律依据；2、被上诉人未尽被保险人已符合合同约定的重大疾病给付标准的举证责任，应承担举证不能的法���后果；3、《平安附加少年平安福提前给付重大疾病保险》不是以死亡为给付的人寿保险；4、一审法院对“重大疾病”理解适用不利解释原则，存在适用法律错误。平安人寿安庆中心支公司上诉请求：1、撤销安徽省安庆市迎江区人民法院（2017）皖0802民初345号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院判决给付主体有误，上诉人非合同约定的责任承担方；2、被上诉人未尽被保险人已符合合同约定的重大疾病给付标准的举证责任，应承担举证不能的法律后果；3、《平安附加少年平安福提前给付重大疾病保险》不是以死亡为给付的人寿保险；4、一审法院在认定涉案被保险人林青的死亡原因上，有悖案件实事；5、一审法院对“重大疾病”理解适用不利解释原则，存在适用法律错��。林国发、李快风共同答辩称，一审判决两上诉人共同给付少儿重疾保险金有事实依据和法律依据。平安人寿浙江分公司是合同约定的义务承担方，平安人寿安庆中心支公司受理答辩人的理赔申请，并做出了理赔决定书，在庭审中陈述愿意承担给付责任。一审判决正确。答辩人为被保险人林青投保了少儿平安福重大疾病保险，答辩人在投保时就认为对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病就是重大疾病。被保险人林青心肌梗塞、心源性猝死。常人都认为属于重大疾病，保险公司理应赔偿。一审依据《保险法》第三十条的规定作出对答辩人有利的解释是正确的，上诉人的上诉理由不能成立。林国发、李快风向一审法院起诉请求：1、判决两被告给付原告少儿平安福附加少儿重疾险保险金额人民币400000元及利息损失；2、诉讼费由两被告承担。一审法院认定事实：林青系林国发、李快风的婚生子。2016年3月，经平安人寿浙江分公司的业务员李慧香推荐，2016年4月1日，原告林国发与平安人寿浙江分公司签订人身保险合同一份（合同号P120000010939826），为林青投保了主险少儿平安福、附加长险、附加一年期短险，其中附加长险包括：附加少儿重疾（保险金额400000元）、少儿长期意外、少儿豁免C加强版；附加一年期短险包括：健享人生A、意外医疗A、住院日额。生存保险受益人为林青，身故保险金受益人法定。合同载明与心脏或脑血管相关的重大疾病有：急性心肌梗塞、严重原发性肺动脉高压、心脏瓣膜手术、严重的原发性心肌病、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、主动脉手术、严重感染性心内膜炎。少儿特定重疾有：严重心肌炎、严重慢性缩窄型心包炎。原��于2016年4月3日支付平安人寿浙江分公司一年的保险费10452.52元。林青生前就读于枞阳县浮山中学[高三（1）班]。2016年11月29日6时许林青在教室座位上发生昏厥后倒地，学校紧急将林青送往枞阳县人民医院抢救，经抢救无效于当天8时09分宣布临床死亡。诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死？心梗？。林青死亡当天，原告通过电话向平安人寿浙江分公司报案。经原告书面申请，平安人寿安庆市中心支公司于2016年12月26日作出理赔决定通知书，给付原告少儿平安福保险金人民币5740元，退还原告少儿长期意外险110.60元。并以林青的死亡，不符合重大疾病标准，不予赔偿原告重大疾病保险金400000元。一审法院认为，林国发与平安人寿浙江分公司之间的人身保险合同是在平等、自愿的基础上订立的，是合法有效的。双方当事人应严格履行。被保险人林青因病死亡，其父母即两原告作为受益人主张权利，主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断，理由不能成立。被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定，但投保人作为普通人，缺乏专业的医学知识，对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解，对重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争���的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金400000元的诉求，予以支持。被告未能及时支付保险金是因为双方对合同条款产生争议，故原告要求保险金利息的请求，不予支持。平安人寿浙江分公司系合同义务人，应承担保险金的给付义务。平安人寿安庆中心支公司在理赔程序启动后作为理赔方作出了理赔决定书，其行为表明其愿意承担理赔义务，故原告主张的少儿重疾保险金400000元，应由两被告共同承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告平安人寿浙江分公司、平安人寿安庆中心支��司在判决生效之日起七日内共同给付原告林国发、李快风少儿平安福附加少儿重疾险保险金400000元；二、驳回原告林国发、李快风的其他诉讼请求。案件受理费7300元，减半收取3650元，原告林国发、李快风负担150元，被告平安人寿浙江分公司、平安人寿安庆中心支公司共同负担3500元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。对一审认定的事实，二审亦予以确认。本院认为，投保人作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，认为重大疾病仅指被保险人初次发生符合保险合同文本中明确列举的由中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定���的疾病。根据相关法律规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先，应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。被保险人林青因病死亡，诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见，应当属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。保险公司依法应承担保险责任。平安人寿浙江分公司系合同义务人，应承担保险金的给付义务。平安人寿安庆中心支公司受理答辩人的理赔申请，并作出了理赔决定书，在一审庭审中，也认为可以向其主张权利��故一审判决两上诉人共同给付保险金并无不当。综上所述，平安人寿浙江分公司和平安人寿安庆中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长 潘洪水审判员 董华敏审判员 王纯兵二〇一七年七月三十一日书记员 吴 昊 搜索“”