（2017）苏06民终2289号
裁判日期: 2017-07-31
公开日期: 2018-07-12
案件名称
钱国新与信达财产保险股份有限公司苏州分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
信达财产保险股份有限公司苏州分公司,钱国新
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏06民终2289号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区。负责人：杨少中，总经理。委托诉讼代理人：张荣，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：钱国新，男，汉族，1966年7月17日生，住南通市通州区。委托诉讼代理人：孔凤，江苏伟奥律师事务所律师。上诉人信达财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称信达保险苏州公司）因与被上诉人钱国新意外伤害保险合同纠纷一案，不服南通市通州区人民法院(2017)苏0612民初2666号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。信达保险苏州公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：保险合同中“特别约定清单”第5条并非责任免除条款，该约定为单独印制特别约定清单中的一条，内容简单明了，并未免除保险人依保险合同约定应承担的义务，也未加重投保人和被保险人的责任，反而能够督促被保险人认真遵守安全管理规定，积极履行自身义务。钱国新在离地面5米左右工作，明知高处作业要佩戴安全绳，却因佩戴安全绳干活不方便而不予佩戴，严重违反了安全管理规定，主观上放任了损害结果的发生，故其后果应自行承担。钱国新答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。钱国新向一审法院起诉请求：1、判令信达保险苏州公司给付保险理赔款235280元；2、本案诉讼费用由信达保险苏州公司承担。一审法院认定事实：2014年9月30日，南通顺洋钢结构有限公司（以下简称顺洋公司）通过江苏华鹏保险代理有限公司无锡分公司（以下简称华鹏公司）为其包括钱国新在内的83名员工在信达保险苏州公司投保了信达团体意外伤害保险（2014年版、主险，每人保险金额600000元）及附加团体意外伤害医疗保险（2012版，每人保险金额50000元）、附加意外伤害住院补贴医疗保险（2010版，每人保险金额21600元），保险期限自2014年10月2日0时起至2015年10月1日24时止，合同签订时信达保险苏州公司将保险单、保险条款、批单、特别约定等保险材料一并交付给了华鹏公司，再由华鹏公司交付给顺洋公司。其中，信达团体意外伤害保险条款第5条规定，在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按照约定给付保险金。“特别约定清单”载明：“1、其他，本保单被保险人为钢结构安装工人。2、对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故扣除100元免赔后按100%比例赔付。3、对符合条款约定的意外伤害住院津贴赔付标准为（住院天数-3）×120元／天，每次住院累计给付不超过90天，累计给付天数不超过180天。4、××致残等级分级》（GB／T16180-2006）执行。伤残等级给付比例如下：一级伤残：100%、二级伤残：90%、三级伤残：80%、四级伤残：70%、五级伤残：60%、六级伤残：50%、七级伤残：40%、八级伤残：30%、九级伤残：20%、十级伤残：10%。5、被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。根据GB／T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡是可能坠楼的高处进行施工作业，当坠楼的高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空(高处)作业……”。该“特别约定清单”上只加盖了信达保险苏州公司承保专用章，未有顺洋公司签章，亦未有华鹏公司签章。2015年7月15日，钱国新在顺洋公司承建的苏州市实验中学项目部从事钢结构制作作业中，从脚手板上摔下致伤，后被送往苏州名基医院治疗。2016年1月19日，钱国新被南通市人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年2月24日，钱国新被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定构成八级伤残。2016年10月26日，信达保险苏州公司对该起意外伤害事故进行调查，钱国新陈述，其从脚手架坠落的高度大概5米左右，戴了安全帽，穿了安全鞋，但没系安全绳。后钱国新向信达保险苏州公司提出理赔申请，该公司以钱国新未按照行业安全管理规定开展作业活动，属于“特别约定清单”第5条规定的免赔情形为由，拒绝赔偿。一审法院认为，顺洋公司为其员工钱国新投保了团队意外伤害保险，钱国新系被保险人，双方之间形成了合法有效的保险法律关系。钱国新因涉案意外伤害事故所致损失，信达保险苏州公司应当按照保险合同约定承担保险责任。本案中，信达保险苏州公司认可钱国新计算的保险事故所涉三个险种的保险金235280元（意外伤害保险金18万元、意外伤害医疗保险金5万元、意外伤害住院津贴保险金5280元），予以确认。本案的争议焦点是，信达保险苏州公司以“特别约定清单”第5条约定拒绝承担保险赔偿责任的理由是否成立。根据保险法第十七条规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释（二）第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该义务。本案中，涉案保险合同中“特别约定清单”第5条“被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任”的规定显然属于免除保险人责任的条款，信达保险苏州公司自认合同签订时是一并将“特别约定清单”与保险条款、保险单等材料一并交付给保险代理公司，该“特别约定清单”中的文字并未进行加粗加黑，与保险条款其他内容的文字大小、颜色并无差异，可认定信达保险苏州公司保险公司对免责条款未履行提示义务；而保险单的“特别约定”栏处及“特别约定清单”上未有投保人顺洋公司签字或盖章，可认定信达保险苏州公司对免责条款未履行明确说明义务。本案中，信达保险苏州公司亦未能提供证据证明其在合同签订时通过口头或书面形式就该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人顺洋公司进行了明确说明。据此，信达保险苏州公司辩称对“特别约定清单”的相关内容履行了明确说明义务，依据不足，其该主张不予采纳。因“特别约定清单”中第5条的免责内容信达保险苏州公司未有履行明确说明义务，该条款对钱国新不产生效力。另外，关于信达保险苏州公司称钱国新是从事钢结构安装的工作人员，其在高空作业时未系安全带坠落受伤自身亦存在过错，其事故损失信达保险苏州公司不应赔偿的意见，根据保险法原理，保险合同为射幸合同，保险人承保的保险事故是一种将来、不确定发生的事故风险，只要投保人或者被保险人对保险事故发生不存在故意，即便被保险人对保险事故发生存在一定过失，保险公司仍不能免除保险责任，且涉案保险合同对被保险人发生保险事故存在过失保险人不予赔偿并未进行约定，信达保险苏州公司据此拒绝赔偿的理由显然不能成立，其该抗辩意见亦不予采纳。综上，一审法院认为，根据保险合同约定，钱国新发生人身意外伤害事故属于信达保险苏州公司承保的范围，钱国新在保险期内发生保险事故所致损失，信达保险苏州公司应当按照“特别约定清单”载明的赔偿标准承担保险责任。因信达保险苏州公司对钱国新计算的主险及附加险的保险金额计235280元不持异议，应按此数额向钱国新进行赔偿。判决：限信达保险苏州公司于本判决生效后十日内向钱国新给付保险金235280元（含意外伤害保险金18万元、意外伤害医疗保险金5万元、意外伤害住院津贴保险金5280元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2415元，由信达保险苏州公司负担（钱国新已代垫，待执行时由信达保险苏州公司一并偿付钱国新）。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。经双方当事人确认，本案的争议焦点是：“特别约定清单”第五条是免责条款还是保险责任范围条款，上诉人据此主张免除保险赔偿义务是否成立。本院认为，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。“特别约定清单”第5条载明，被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。该条款主旨为保险公司对被保险人在从事高空作业时未按照行业安全管理规定开展作业活动而发生的人身伤亡及医疗费用不予赔偿，显属免除保险人责任的条款。而依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对于免除保险人责任的条款，保险人应当对投保人尽到提示及明确说明义务，否则该条款不产生法律效力。案涉“特别约定清单”中，未有投保人顺洋公司签字或盖章，亦无其他证据证明保险公司已对投保人就该免责条款尽到提示及明确说明义务，故该条款不产生法律效力。保险公司对于钱国新因人身意外伤害事故而导致的损害，负有赔偿义务。信达保险苏州公司在二审中还主张，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。对于进行高空作业必须采取相应安全措施而不采取，其危害性为社会公众所知，无需进一步明确，上诉人已就此尽到提示义务。对此本院认为，保险人对于法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责事由的，其仅负有提示义务，但对于本案具体对应何种法律、行政法规中的禁止性规定情形，信达保险苏州公司未能作出说明，故对其此项抗辩意见，本院不予支持。综上，信达保险苏州公司的上诉主张不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4830元，由信达财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 马晓春审判员 刘 琰审判员 张 敏二〇一七年七月三十一日书记员 倪佩佳 来自