（2017）川10民终538号

裁判日期: 2017-07-31

公开日期: 2017-08-03

案件名称

中国太平洋保险股份有限公司吴江中心支公司与李平康、李良友、李某某、刘春琴意外伤害保险合同纠纷案二审判决书

法院

四川省内江市中级人民法院

所属地区

四川省内江市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司,李平康,李良友,李某某,刘春琴

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

文书内容四川省内江市中级人民法院民事判决书(2017)川10民终538号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司，住所地江苏省苏州市吴江区松陵镇。负责人：吴建国，该公司总经理。委托诉讼代理人：兰跃，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：李平康，男，1974年8月14日出生，汉族，住四川省内江市市中区白马镇。委托诉讼代理人：何敏，内江市市中区白马法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：李良友，男，1996年3月3日出生，汉族，住四川省内江市市中区白马镇。委托诉讼代理人：何敏，内江市市中区白马法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：李某某，男，2010年3月18日出生，汉族，住四川省内江市市中区白马镇。法定代理人：李平康（系李某某父亲），住四川省内江市市中区白马镇。委托诉讼代理人：何敏，内江市市中区白马法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：刘春琴，女，1949年9月22日出生，汉族，住四川省内江市市中区白马镇。委托诉讼代理人：何敏，内江市市中区白马法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司（以下简称太平洋财保吴江支公司）因与被上诉人李平康、李良友、李某某、刘春琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2017）川1002民初44号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。太平洋财保吴江支公司的委托诉讼代理人兰跃，被上诉人李平康，被上诉人李平康、李良友、李某某、刘春琴的委托诉讼代理人何敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋财保吴江支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判，李平康、李良友、李某某、刘春琴承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决适用法律错误。巨腾资讯配件有限公司（以下简称巨腾公司）投保时为了少缴纳保费，与太平洋财保吴江支公司协商降低承保范围，故约定了“本保单仅对全体员工之非工伤事故进行保障”，保费降低为15元/人/月，投保人明确表示同意。太平洋财保吴江支公司还在投保单上对保险责任作了加黑加粗字体显示，在投保人敲章前向其发送邮件进行再次确认，投保人明确表示同意承保条件并签章，一审判决该特别约定无效于法无据。投保单上有巨腾公司印章，且投保人声明部分明确载明“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”，太平洋财保吴江支公司已尽到了应履行的明确告知义务。一审法院未向投保人进行核实，现太平洋财保吴江支公司补充提供相关证据材料证明已履行告知义务。苏会容的死亡已被认定为工伤，已获得的理赔部分应当扣除，但一审判决未扣除，导致李平康、李良友、李某某、刘春琴重复获益。李平康、李良友、李某某、刘春琴辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。请求驳回上诉，维持原判。李平康、李良友、李某某、刘春琴向一审法院起诉请求：判令太平洋财保吴江支公司承担保险责任，支付意外伤��保险12万元、意外住院补贴400元；案件诉讼费用由太平洋财保吴江支公司承担。一审法院认定事实：苏会容系巨腾公司雇员，李平康系苏会容的丈夫，李良友、李某某系苏会容的儿子，刘春琴系苏会容的母亲。巨腾公司于2015年9月30日向太平洋财保吴江支公司投保了《团体人身意外伤害综合保险》，团体人数为巨腾公司的5002名员工，保险期间自2015年10月1日起至2016年10月1日止，每个雇员每月支付15元的保险费，年保险费180元/人，意外伤害身故金额为10万元，意外医疗费用为2万元，意外住院补贴为100元/天/人。投保单明细表第七条第一款约定：“本保单仅对全体员工之非工伤事故进行保障”，该保单仅对“保险责任”四字作了加黑处理，并未对其内容做加黑加粗处理,投保单除了巨腾公司的盖章外无其他任何签字。2016年6月8日19时30分左右，李平康驾驶川KJ2206号普通二轮摩托车搭乘苏会容由靖民镇方向往巨腾公司方向行驶时，与刘显华驾驶的川KH8152号普通二轮摩托车发生碰撞，造成苏会容重伤的道路交通事故。苏会容经内江市中医院抢救（4天）无效于2016年6月11日死亡。2016年9月14日，内江市人力资源和社会保障局对此次事故做出了工伤认定的决定书，李平康、李良友、李某某、刘春琴认为苏会容的死亡属团体意外险的赔付范围。一审法院认为：本案争议的焦点为：1.投保单上“本保单仅对全体员工之非工伤事故进行保障”的特别约定是否具有法律效力？2.太平洋财保吴江支公司对该特别约定或免责事项是否向投保人尽到了提示和明确说明的义务？首先，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的��式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”，其立法宗旨在依据诚实信用和公平正义原则，对不利于被保险人的不公平条款进行规制。对于保险条款的效力认定，包括合法性判断和合理性判断，合法性判断要着重分析保险条款免除的义务或排除的权利所指向之法律规定为任意性规范的情形。本案中，太平洋财保吴江支公司在投保单特别约定的事项中排除了工伤事故的保障，属于太平洋财保吴江支公司的任意性行为，免除了自己依法应当承担的义务，排除了李平康、李良友、李某某、刘春琴作为受益人依法应享有的权利，违背了诚实信用、公平正义的法律原则，故该条款不具有法律效力；其次，保险合同作为一种最大的诚信合同，保险人和投保人均应将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或告知，并对合同中的有关保险人责任免除的内容、术语、目的以及适用等，向投保人作出解释，因为免责条款决定投保的风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，太平洋财保吴江支公司提供的格式条款合同并未就免责条款进行加粗、加黑或者改变字体等作出足以引起投保人注意的提示，也未对免责条款的概��、特别约定的内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，仅对特别约定的“保障责任”四个字做了加黑处理，也未对该内容做加黑加粗处理，仅仅起到了提示义务，对于投保人的理解并无帮助，不符合明确说明的限度，虽然投保人在投保人声明部分述明“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”，但该内容系太平洋财保吴江支公司提供的格式条款，只有投保人公司的盖章，无经办人员签字，无法确定和查实太平洋财保吴江支公司是否向投保人履行了口头或者书面的告知说明义务。且从庭审举证上看，太平洋财保吴江支公司除了有投保人盖章的投保单外，也未能举出其他证据证明已向投保人进行了书面或者口头形式的告知说明，故应��定太平洋财保吴江支公司未就保险合同条款履行告知义务，该特别约定条款属于无效条款，对投保人和被保险人不具有法律约束力。本案事故发生在保险期内，保险合同所明确的意外伤害综合保险投保的团体人数为包括苏会容在内的公司的5002名员工，故李平康、李良友、李某某、刘春琴作为被保险人苏会容的第一顺序继承人，要求太平洋财保吴江支公司按保险合同理赔的诉讼请求合法有据，太平洋财保吴江支公司辩称此次事故不属于保险责任的辩称理由，缺乏法律依据，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：太平洋财保吴江支公司于本判决生效后10日内在保险赔偿限额范围内赔付李平康、李良友、李某某、刘春琴保险理��款共计120,400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2700元，减半收取1350元，由太平洋财保吴江支公司承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：太平洋财保吴江支公司向本院提交2组新证据：证据1，太平洋财保吴江支公司发送给巨腾公司的邮件影印件，证明太平洋财保吴江支公司对巨腾公司履行了提示和说明义务；证据2��巨腾公司出具的《情况说明》，载明：“1、我司于2015年10月1日至2016年10月1日期间向中国太平洋财产保险股份有限公司吴江中心支公司投保了员工团意险，保障内容双方协商一致，仅对员工之非工伤事故进行保障。2、2015年8月25日由本司教育训练中心向员工公示了该次投保的内容。”证明巨腾公司投保时知晓保障内容为非工伤事故，太平洋财保吴江支公司履行了提示和说明义务。李平康、李良友、李某某、刘春琴对太平洋财保吴江支公司提交的新证据的质证意见是：证据1不属于新证据，且系复印件，对真实性有异议，内容也不能达到其证明目的；证据2不属于新证据，已超过举证期限，是针对本案事后补的，其中第2条向员工公示的情况没有证据证实，不能��明太平洋财保吴江支公司履行了说明告知义务，对该说明的真实性不认可。本院向双方当事人出示了依职权向巨腾公司人力资源科副科长马小华进行调查所形成的《调查笔录》。马小华在接受调查时表示其是巨腾公司向太平洋财保吴江支公司投保时的具体经办人，巨腾公司清楚为员工投保的范围限于非工伤事故。太平洋财保吴江支公司对《调查笔录》的质证意见是：对真实性、合法性、关联性均无异议。李平康、李良友、李某某、刘春��对《调查笔录》的质证意见是：对调查过程真实性无异议，但对被调查人的说法真实性有异议，巨腾公司与太平洋财保吴江支公司都是江苏的公司，存在利害关系，有恶意串通，损害员工利益的行为。本院对太平洋财保吴江支公司提交的新证据的认证意见是：证据1系复印件，真实性无法核实，其内容不能体现对投保人就免责条款进行了明确说明，不予采信；证据2系投保人巨腾公司出具，与本院依职权调查的内容能够互相印证，予以采信。本院对本院依职权调查形成的《调查笔录》的认证意见是：真实性、合法性、关联性予以认定，予以采信。另查明，案涉投保单特别约定第12项载明：“本保单由本公司与阳光财产保险股份有限公司吴江支公司共保，共保比例为60%：40%。”庭审中太平洋财保吴江支公司认可由该公司对保险事故进行赔付，之后再与阳光财产保险股份有限公司吴江支公司进行分担。二审查明的其他案件事实与一审法院查明的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是：案涉关于保障责任的保险条款是否产生效力。案涉保险条款中的保障责任部分载明：“本单仅对全体员工之非工伤事故进行保障”。首先，该条款并不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的“免除保险人依法应承担的义务”之无效条款。并无法律、司法解释或行政法规强制性规定商业人身保险必须对工伤事故承保，也即是说对工伤事故承保并非保险人应承担的法定义务。投保人和保险人基于保险成本、保险利益、保险风险的平衡考量，有权对保障内容进行协商约定，将工伤事故排除在保障范围之外，这并不违反法律法规的规定。就保费与保险金额进行比较，本案保险合同约定每位员工的保费为每月15元，即每年180元，而身故保险金额为10万元，残疾保险金额为15万元，可以认为保费相较于保险金额来说并不高，这也符合巨腾公司与太平洋财保吴江支公司协商后仅对非工伤事故进行保障的客观事实。其次，该条款属于免除太平洋财保吴江支公司责任的条款，但根据巨腾公司出具的《情况说明》以及本院依职权调查的证据，可以证实巨腾公司在投保时清楚知晓该条款的内容，太平洋财保吴江支公司已尽到提示和明确说明义务。综上，案涉关于保障责任的保险条款已产生效力，李平康、李良友、李某某、刘春琴的诉请不能得到支持。综上所述，太平洋财保吴江支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省内江市市中区人民法院（2017）川1002民初44号民事判决；二、驳回李平康、李良友、李某某、刘春琴的诉讼请求。一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由李平康、李良友、李某某、刘春琴承担；二审案件受理费2700元，由李平康、李良友、李某某、刘春琴负担。本判决为终审判决。审判长　　李锋审判员　　吴敏审判员　　王侯二〇一七年七月三十一日书记员　　阴莲更多数据：