（2017）云09民终232号
裁判日期: 2017-07-30
公开日期: 2018-07-12
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司云县支公司、袁勇华意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
云南省临沧市中级人民法院
所属地区
云南省临沧市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司云县支公司,袁勇华
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云09民终232号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司云县支公司。住所地：云南省临沧市云县草皮街财政局办公楼。负责人（法定代表人）：杨太安，该支公司经理。委托诉讼代理人：张丽春，云南任通律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：袁勇华，男，汉族，1991年12月8日生，住云南省临沧市云县。委托诉讼代理人：徐守东，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：彭冰倩，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司云县支公司（以下简称中财保云县支公司）因与被上诉人袁勇华意外伤害保险合同纠纷一案，不服云县人民法院(2016)云0922民初941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中财保云县支公司的委托诉讼代理人张丽春、被上诉人袁勇华的委托诉讼代理人徐守东、彭冰倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中财保云县支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、2015年6月19日投保人云南水利水电工程有限公司罗闸河水电站工程项目经理部为袁勇华在内的9名员工在中财保云县支公司投保了团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险。保险内容包括意外事故，残疾给付每人保险金额300000元，意外医疗费用补偿每人保险金额30000元，保险期限自2015年6月19日起至2015年12月18日24时止。上诉人认为袁勇华的医疗费用总额95176.57元，对方（张强）交强险限额已赔付10000元，剩余85176.57元应按主次责任划分袁勇华自己承担30%，也就是25552.97元可以用意外险来报销，而一审判决应赔付30000元是不合理的。二、残疾赔偿金，经鉴定为一个九级，一个十级，保额是300000元。根据保监会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），中保协下发的《关于印发人身保险伤残评定标准操作细则的通知》（中保协发【2013】88号）《关于印发人身保险伤残评定标准操作细则的通知》（中保协发【2013】239号）第三条中第一点的“伤残保险金给付比例依据伤残等级确定，以及伤残对应的残疾保险金给付比例为100%，十级为10%，每级伤残保险金给付比例相差10%。第二点中，当存在多处伤残等级时，如有一二个最重的等级，则以最重的等级作为最重的评定结论。”袁勇华的伤残赔偿金应按照保险金额300000元X20%=60000元。三、袁勇华所投保的团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保障范围是意外事故，残疾给付金和意外医疗费用补偿，所以上诉人不承担护理费、营养费、住院期间伙食补助费、误工费、鉴定费、被抚养人生活费及精神抚慰金。被上诉人袁勇华辩称：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应当予以维持。袁勇华向一审法院起诉请求：判令中财保云县支公司在团体意外伤害保险限额范围内赔偿经济损失共计276636元并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：云南省水利水电工程有限公司罗闸河水电站工程项目经理部为袁勇华等工程人员在中财保云县支公司投保了团体意外伤害保险，保险期间为2015年6月19日零时起至2016年12月18日二十四时止。2015年8月13日14时55分，袁勇华驾驶云Ｓ×××××号普通两轮摩托车沿G323线由永平往临沧方向行驶，当行至临翔区××线××+950M路段时，与对向行驶的由张强驾驶的云Ｓ×××××号普通二轮摩托车（载陈富俄）发生碰撞，造成袁勇华、张强、陈富俄三人不同程度受伤，两车受损的道路交通事故。临沧市临翔区公安分局交通警察大队认定袁勇华承担事故的次要责任，张强承担主要责任，陈富俄无责任。事故发生后，袁勇华被送往临沧市人民医院进行治疗，经诊断为：（1）重型颅脑损伤：广泛蛛网膜下腔出血。（2）急性呼吸窘迫综合征。（3）左侧肋骨骨折并双侧液气胸，胸腔闭式引流术后。（4）纵膈积气。（5）肺挫伤并肺部感染。（6）颜面部多发骨折。（7）左锁骨骨折。（8）多处软组织挫伤。袁勇华在临沧市人民医院重症医学科、口腔科、感染性疾病科等部门前后四次共住院40天，支出住院治疗费86930.55元，门诊费3138.62元，材料费681元，外购药品1426.40元。2016年1月5日，临沧市人民医院司法鉴定所鉴定袁勇华构成左上肢功能障碍九级伤残，口腔轻度张口受限十级伤残，需后续医疗费3000元，误工期、护理期、营养期分别评定为180日、60日、90日。另查明，袁勇华于2014年9月9日生育一子袁涛，住所地为云县××镇棠梨坝××袁家组。一审法院认为，云南省水利水电工程有限公司罗闸河水电站工程项目经理部与中财保云县支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，当事人均应遵循诚实信用原则，行使权利、履行义务。袁勇华作为被保险人在保险期间发生意外事故，中财保云县支公司应承担给付保险金的责任。袁勇华主张医疗费用95176.57元，按合同约定，扣减已由交强险获得的赔偿10000元后余85176.57元，应由中财保云县支公司在附加意外伤害医疗保险金额30000元内，足额赔偿袁勇华30000元；对于残疾给付，因保险合同未明确约定残疾给付仅含残疾赔偿金，按保险合同条款有争议、有两种以上解释，应按有利于被保险人解释的原则，袁勇华因残疾造成的各项合理损失，应由中财保云县支公司在残疾给付保险金额300000元内赔付。袁勇华主张的护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金，依据本案予以认定的证据，确定具体数额如下：一、护理费：依照云南省高级人民法院、云南省公安厅《关于印发2016年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》，云南省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资34229元，确定每天94元，即60天×94元=5640元。二、误工费：依照云南省高级人民法院、云南省公安厅《关于印发2016年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》，云南省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资34229元，确定每天94元，即180天×94元=16920元。三、住院生活补助费100元／天×40天=4000元，符合法律规定，本院予以支持。四、营养费：90天×50元=4500元。五、伤残赔偿金：按2015年云南省城镇居民人均全年可支配收入26373元×20年×22%=116041.2元。六、鉴定费：支持2700元。七、被扶养人生活费：按2015年云南省农村居民人均全年生活消费支出6830元×17年×22%÷2=12772.1元。八、精神抚慰金：根据伤残程度，酌情支持3000元。以上八项合计165573.3元，应由中财保云县支公司在残疾给付保险金额内予以赔偿。综上，袁勇华的诉讼请求予以部分支持，中财保云县支公司的抗辩观点不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中财保云县支公司在附加意外伤害医疗保险项下赔付袁勇华医疗费30000元，在团体意外伤害保险项下赔付袁勇华残疾给付金165573.3元，两项共计195573.3元。于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回袁勇华的其他诉讼请求。案件受理费5450元，袁勇华负担1580元，中国人民财产保险股份有限公司云县支公司负担3870元。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本案争议的焦点：意外医疗费用补偿、伤残赔偿金的计算标准及残疾给付的范围。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中财保云县支公司未能提交证据证明已对保险单中意外医疗费用补偿、伤残赔偿金的计算标准及残疾给付的范围履行了明确说明的义务，故应承担举证不能的后果。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。依据上述规定，一审法院判决中财保云县支公司在附加意外伤害医疗保险金额30000元内赔付袁勇华医疗费30000元及在残疾给付保险金额300000元内赔付袁勇华护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金165573.3元并无不妥。中财保云县支公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司云县支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5450元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司云县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李鸿武审判员 郭兰娟审判员 赵艳洁二〇一七年七月三十日书记员 李 浩 关注公众号“”