（2017）云04民终371号
裁判日期: 2017-07-03
公开日期: 2017-08-22
案件名称
中国平安财产保险股份有限公司云南分公司、中国平安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
法院
云南省玉溪市中级人民法院
所属地区
云南省玉溪市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司云南分公司,中国平安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司,玉溪市第三人民医院
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第十三条，第二十五条，第二十六条第一款，第三十九条第一款，第四十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)云04民终371号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市。负责人：曹某，经理。上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司。住所地：云南省玉溪市红塔区。负责人：陈某，经理。二上诉人共同委托诉讼代理人李剑文，云南博奕律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。二上诉人共同委托诉讼代理人王馨苇，云南博奕律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：玉溪市第三人民医院。住所地：玉溪市红塔区。法定代表人：严某，院长。委托诉讼代理人杨跃文，云南玉源律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安财险云南分公司）、中国平安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司（以下简称平安财险玉溪中心支公司）因与被上诉人玉溪市第三人民医院（以下简称三医院）责任保险合同纠纷一案,不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2016）云0402民初3339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司上诉请求：一、撤销玉溪市红塔区人民法院（2016）云0402民初3339号民事判决，驳回三医院的全部诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费由三医院负担。事实及理由如下：一、双方已经签订了理赔协议，且该协议已经得到履行。根据《中华人民共和国民法通则》第五十七条之规定：“民事法律行为从成立时起具有法律约束力。行为人非依法律规定或者取得对方同意，不得擅自变更或者解除。”《中华人民共和国合同法》第八条之规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”因此，依据双方签订的理赔协议的约定：“1、本次事故的最终赔付金额为8000元；2、被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效。”根据该协议，本次事故的保险赔偿已经双方协商一致终结，三医院起诉违反了双方的约定，依法应予驳回；二、一审判决适用《中华人民共和国保险法》第十条规定直接判令平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司承担责任，回避了为了履行保险合同，双方后来又签订了理赔协议的事实，割裂了法律关系，得出的结论是错误的。本案中，保险合同和理赔协议都是依法成立的，对双方当事人都有约束力，应当受到法律的维护，而理赔协议是对保险合同的具体履行，平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司已经依法全面、恰当地履行了合同，不应当在本案中再次承担责任；三、一审判决认为：“在三医院申请第一次理赔时，三医院无法预料2014年10月22日，经云南省医学会鉴定李永明的病例属于三级甲等医疗事故，三医院承担主要责任。”一方面，三医院作为专业的医疗机构，对医疗行为和医疗事故的专业知识了解全面，能够预料相应事故的责任；另一方面，三医院是否认识到自己的错误与本案二上诉人是否需要承担保险责任之间并不是一一对应关系。三医院承担的责任不等于二上诉人承担的保险责任，三医院承担的是医疗事故侵权责任，而二上诉人承担的是保险合同责任。作为保险合同责任，双方当事人可以自由协商确定。本案中，诉讼双方已经通过“理赔协议”协商确定了各自的权利义务，应该受到法律的保护；四、一审判决二上诉人均承担赔偿责任不当，两者之间的债务承担既非连带之债，也没有各自应承担的份额，且一审中平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司已经声明平安财险玉溪中心支公司是平安财险云南分公司的下属分支机构，二者均不具有法人资格，但是依法均可为独立的诉讼主体，平安财险玉溪中心支公司的债务依法由平安财险云南分公司承担，该公司也自愿应诉并承担依法应承担的责任；五、一审没有对双方所争议的，即双方之间已经履行了的“理赔协议”是否有效的问题做出评判，处理不当。三医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。三医院向一审法院起诉请求：1、由平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司共同按保险合同的约定支付其赔偿的医疗事故赔偿款19.2万元；2、本案案件受理费由平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司负担。一审法院认定事实：2013年3月19日，平安财险玉溪中心支公司与玉溪市卫生局签订《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》，该协议约定了玉溪市公立医疗机构向平安财险云南分公司投保《平安医疗责任保险》、适用的保险条款、保险责任、保费及责任限额等内容。三医院依据该协议于2013年3月21日向平安财险云南分公司缴纳了保险费，平安财险云南分公司出具了保险单号为：11606121900090859278的保险单，该保险单载明：保险期间为2013年3月25日至2014年3月24日，每次事故赔偿限额为20万元，每人赔偿限额为20万元，以《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》为准。在保险期限内，2013年8月18日，李永明因“腹痛、腹胀伴呕吐”到三医院治疗，该院诊断后对其进行“肠粘连松解术”，术中改行“肠粘连松解术+空结肠短路吻合术”。术后李永明全腹隐痛，三医院给予李永明行脓肿切开引流术。术后李永明病情未好转，甚至出现尿急、尿痛及粪汁样尿液。出院后，李永明先后前往玉溪市人民医院、昆医附一院、云南省第一人民医院住院治疗，并为治疗疾病，产生医疗费103385.97元。就医过程中，李永明与三医院产生医疗纠纷，约定由三医院承担李永明部分医疗费用1万元，三医院按约定履行后，平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司赔偿了8000元。后李永明对三医院提供的医疗服务有异议，向玉溪市红塔区卫生局提出医疗事故争议申请，玉溪市红塔区卫生局移交玉溪市医学会对李永明医疗事故进行鉴定，鉴定为“本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”三医院对鉴定不服，向玉溪市红塔区卫生局提出再次鉴定申请，玉溪市红塔区卫生局移交云南省医学会对李永明病例是否属于是医疗事故再次进行鉴定，2014年10月22日，经云南省医学会鉴定，李永明的病例属于三级甲等医疗事故，三医院承担主要责任。李永明据此向云南省玉溪市红塔区人民法院提起诉讼。该院于2015年10月15日作出（2015）玉红民一初字第1459号民事判决，后，三医院提起上诉。玉溪市中级人民法院审理后作出（2015）玉中民一终字第520号民事裁定，以原判决认定基本事实不清，证据不足为由将案件发回重审。2016年3月3日，云南省玉溪市红塔区人民法院重新立案，并作出了（2016）云0402民初466号民事调解书，确认由三医院于2016年6月24日前赔偿李永明医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、营养费、精神抚慰金、鉴定费、后期医疗费等费用共计63万元，扣除此前已支付的1万元，实际还应支付62万元。三医院依调解书履行后，向平安财险云南分公司及平安财险玉溪中心支公司申请要求在其赔偿限额内进行理赔，平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司认为已履行了赔偿义务，拒绝赔偿。为此，三医院提起诉讼。一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”。平安财险玉溪中心支公司与玉溪市卫生局签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》、《平安医疗责任保险》是当事人真实意思表示，属依法成立的合同，受法律保护，双方当事人应当按约定履行自己的义务。本案中，平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司虽根据三医院的申请，按照2013年11月8日三医院与李永明达成的《医疗纠纷和解协议》中的约定，即由三医院承担李永明部分医疗费用1万元，在三医院按约定履行后理赔了8000元。但在三医院申请第一次理赔时，其无法预料在2014年10月22日，经云南省医学会鉴定，李永明的病例属于三级甲等医疗事故，且三医院承担主要责任，并经司法确认三医院赔偿患者医疗事故费用的发生。根据《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”。结合双方在协议中约定，每次事故赔偿限额为20万元。每人赔偿限额为20万元。现三医院要求平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司赔偿是同一事故，赔偿限额并没有超过协议约定的20万元，故对三医院的诉讼请求，予以支持。平安财险云南分公司、平安财险玉溪中心支公司认为其已经履行了赔偿义务，不应当再次赔偿的抗辩理由不成立，对其主张，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：“由被告中国平安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内赔偿原告玉溪市第三人民医院已支付的赔偿医疗事故赔偿款19.2万元；案件受理费4140元，减半收取2070元，由二被告负担。”本院二审期间，二上诉人及被上诉人均未向本院提交新的证据。对于原审认定的事实，除二上诉人认为原审遗漏认定双方已签订一次性赔付协议，该协议明确载明：二上诉人赔付后被上诉人不能再向其提出任何索赔要求，且二上诉人依照该协议赔付了三医院8000元的事实外，二上诉人及被上诉人均未提出异议，故本院予以确认。对于二上诉人补充的事实，被上诉人认为双方仅签订过《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》，并未形成一次性赔付协议，且三医院在该处理表上签章时除第一部分“出险时间、原因、经过及索赔明细”填写过外，其他均为空白部分。对此，本院认为，双方对于2014年3月11日签订《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》，该表上载明：“被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效。”无异议，故对该事实，本院予以补充认定。对于二上诉人提出该协议应为一次性赔付协议，属于其对协议性质的界定，不属于对原审认定事实的补充，本院不予认定。对于被上诉人提出其签章时该理赔表除第一部分外为空白内容的陈述无证据予以证实，本院亦不予认定。另查明，本案所涉玉溪市卫生局与平安财险玉溪中心支公司签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》第五条第一项约定：“赔偿处理（一）责任认定方式：（2）人民法院判决或调解。”第四项约定：“（四）理赔所需资料：……3、人民法院调解和判决的，按规定由人民法院提供理赔所需的相关资料，医疗机构做好配合工作；4、被保险人提请赔偿时，应向保险人提供完成、必须的索赔资料。一般索赔资料为：……民事调解书、民事判决书”此外，在被上诉人与上诉人签订的《平安医疗责任保险投保单》上载明年累计赔偿限额为：200万元，每次事故每人赔偿限额为：20万，每次事故赔偿限额为：20万元。双方均认可在本案所涉保险期间内现发生的事故理赔金额累计均未超过200万元。除以上本院补充认定的事实外，本院依法确认原审认定的事实为本案定案事实。结合双方诉辩主张，本院认为本案二审的焦点为：一、对《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》的性质如何认定？二、对于该表中载明的“被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效”的条款效力如何认定？三、被上诉人三医院主张赔付的19.2万元是否属于保险理赔的范围？对于问题一，二上诉人认为《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》虽然以表格形式出现但系双方当事人之间形成的合意，属于双方签订的具有真实意思表示的合同，被上诉人三医院则认为其在该表格上签章时，该表格为空白表格，双方之间并未形成合意，故不属于双方签订的合同。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第十三条之规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式。”第二十五条之规定：“承诺生效时合同成立。”第二十六条第一款之规定：“承诺通知到达要约人时生效。承诺不需要通知的，根据交易习惯或者要约的要求作出承诺的行为时生效。”故合同成立的基础在于是否具备要约及承诺的一致意思表示，而要约系指希望与他人订立合同的意思表示，承诺则为受要约人同意要约的意思表示，如具备以上意思表示，则合同自承诺到达要约人时即成立。本案中，虽然双方签订的为《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》，但该表格具备了上诉人的要约及被上诉人承诺的意思表示，该合同自三医院以在其上加盖印章的方式表示承诺并为上诉人知晓时即告成立，故其性质属于双方之间依法成立的合同。对于三医院提出其签章时该表格为空白表格，双方无合意表示的抗辩无证据证实，本院不予支持。对于问题二，二上诉人认为在双方签订的《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》中明确约定：“被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效”，该条款系双方当事人的真实意思表示，合法有效。被上诉人三医院则认为，该条款为格式条款，且排除了其主要权利，应属于无效。对此，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，双方均认可《中国平安财产保险股份有限公司小额案件快速理赔处理表》系由二上诉人一方提前制作提供给被上诉人，且该处理表上包括上述争议条款的机打部分应为保险公司为重复使用而针对不特定人群预先拟定的条款，并无证据证实上述条款在订立合同时与被上诉人进行过协商，故该条款应为格式条款，且该条款规定“被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔”系免除保险公司的责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，故该条款无效，对双方当事人无约束力，二上诉人以此提出双方已约定不可再就本次事故提出索赔的主张不能成立，本院不予支持。在保险限额范围内，三医院有权就其与李永明之间后经鉴定确认的三级甲等医疗事故产生的损害赔偿费用向保险公司再次主张予以理赔。对于问题三，二上诉人认为，三医院提出要求再次赔偿19.2万元系依据其与李永明就（2016）云0402民初466号案件形成的调解书，但该调解书中确认的调解赔偿金额为63万元，该数额超出了李永明在该案件中的起诉金额，故该调解书不应作为保险赔偿金额的核算依据。对此，本院认为，根据玉溪市卫生局与平安财险玉溪中心支公司签订的《玉溪市公立医疗卫生机构医疗责任保险承保协议》第五条第一项约定：“赔偿处理（一）责任认定方式：（2）人民法院判决或调解。”第四项约定：“（四）理赔所需资料：……3、人民法院调解和判决的，按规定由人民法院提供理赔所需的相关资料，医疗机构做好配合工作；4、被保险人提请赔偿时，应向保险人提供完整、必须的索赔资料。一般索赔资料为：……民事调解书、民事判决书”，故民事调解书系双方约定可以作为责任认定进行赔偿处理的依据，虽然二上诉人对该调解书确定的金额提出异议但未提交相反证据予以推翻，且虽然该调解书确定的赔偿金额与李永明诉讼中主张的赔偿金额存在差异，但仅就其中涉及的残疾赔偿金一项，按照上诉人认可的147525元，结合李永明主张的医疗费、后期医疗费、误工费、护理费、被抚养人生活费等已超出保险理赔限额20万元，故三医院主张赔付的19.2万元属于保险理赔的范围，未超过每次事故每人赔偿限额，本院予以支持。此外，对于责任赔偿主体的认定，庭审中，上诉人平安财险云南分公司明确表示涉及上诉人平安财险玉溪中心支公司的赔偿责任由其一并承担，且被上诉人三医院对此表示同意，并放弃对上诉人平安财险玉溪中心支公司的诉讼请求，故对于当事人对自己权利的处分，本院予以尊重。综上所述，除责任主体的认定问题外，上诉人的上诉请求及上诉理由不能成立，本院不予支持，原审认定事实基本清楚，但鉴于被上诉人自愿放弃对上诉人平安财险玉溪中心支公司的诉讼主张，本院予以更正，依照《中华人民共和国合同法》第十三条、第二十五条、第二十六条第一款、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2016）云0402民初3339号民事判决；二、由上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于判决生效后十日内支付被上诉人玉溪市第三人民医院保险金19.2万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4140元，减半收取计2070元，二审案件受理费4181由上诉人中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 东审判员 吴 仟审判员 韩顺平二〇一七年七月三日书记员 顾 维 关注公众号“”