（2017）鄂05民终1792号
裁判日期: 2017-07-03
公开日期: 2017-12-29
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司宜都支公司、鲜运珍机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
湖北省宜昌市中级人民法院
所属地区
湖北省宜昌市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司宜都支公司,鲜运珍,刘亚军
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终1792号上诉人（原审原告）：中国人民财产保险股份有限公司宜都支公司，住所地宜都市陆城长江大道24号。组织机构代码88259442-8。主要负责人：李平林，该公司经理。委托诉讼代理人：王同金，男，该公司退休员工。被上诉人（原审原告）：鲜运珍，女，1956年12月29日出生，汉族，住宜都市。委托诉讼代理人：陈林，湖北夷洋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘亚军，男，1981年9月15日出生，土家族，住宜都市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜都支公司（以下简称人保财险宜都支公司）因与被上诉人鲜运珍、刘亚军机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜都市人民法院（2017）鄂0581民初464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险宜都支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判（不服金额1923元）。事实和理由：依照司法解释规定和商业三者险合同约定，保险公司对非医保用药不承担赔偿责任，一审判决未扣减相应部分不当。鲜运珍、刘亚军均辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。鲜运珍向一审法院起诉请求：1、判决人保财险宜都支公司在交强险范围内赔偿损失28168.51元（精神抚慰金在交强险内优先赔偿）；2、对超出交强险的损失由人保财险宜都支公司在第三者责任险内赔偿；3、对人保财险宜都支公司不予赔偿的部分由刘亚军承担赔偿责任；4、由刘亚军承担本案诉讼费用。鲜运珍自愿承担交通事故30%的责任。一审法院认定事实：2016年10月4日7时，刘亚军驾驶鄂Ｅ×××××号小型轿车从清江大道方向沿杨守敬大道经城河大道行驶至两条道路交叉处时，超越车前贺志荣驾驶的鄂Ｅ×××××两轮摩托车（后载鲜运珍），两车发生碰撞，造成鲜运珍和贺志荣受伤，车辆受损。经宜都市公安局交通警察大队认定，刘亚军未按规定超车负事故主要责任，贺志荣行车未确保安全负事故次要责任，鲜运珍无责任。鲜运珍受伤后于2016年10月4日至2016年10月22日入住宜都市第一人民医院治疗18天，用去住院医疗费9873.76元，门诊医疗费610元。出院诊断为面颅骨多发性骨折，左侧颜面部血肿，脑震荡，多发性脑软化灶，左侧多发性肋骨骨折等。出院医嘱全休30天，院外巩固治疗，定期骨科复诊，如感不适，随时复诊等。2017年1月18日，宜都市明信法医司法鉴定所对鲜运珍伤情作出了司法鉴定意见，鲜运珍为此支付鉴定费600元。一审法院同时认定：事发时刘亚军驾驶的鄂Ｅ×××××号小轿车系案外人袁丹所有，该车于2015年11月25日在人保财险宜都支公司处投保了交强险和商业三者险（保险金额100万元，含不计免赔），本次事故发生在保险期限内。一审法院认为，公民的合法民事权益受法律保护，侵害民事权益，应当承担侵权责任。刘亚军驾驶小轿车与贺志荣驾驶摩托车发生交通事故，造成鲜运珍人身受伤，鲜运珍依法有权获得赔偿。宜都市公安局交通警察大队对于本次事故认定的经过、成因及责任划分合理合法，一审予以采信，鲜运珍自愿负担事故30%责任，应予准许。本案争议焦点是鲜运珍的损失如何确定以及赔偿责任如何承担。关于鲜运珍损失的确定。对于人保财险宜都支公司主张的医疗费扣减问题，首先，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。商业三者险合同作为一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险，保险公司主张对非医保用药不予赔偿有违诚实信用原则。其次，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条之规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗费用支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中人保财险宜都支公司对其扣减非医保用药的主张未提交书面的、详细的扣减依据，未提供充分的证据证明鲜运珍所支出的医疗费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人保财险宜都支公司扣减非医保用药的主张不予支持。按照《2016年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》（以下简称：赔偿标准），对鲜运珍的总损失认定如下：1、医疗费，住院医疗费和门诊医疗费合计为10483.76元。2、住院伙食补助费，鲜运珍住院18天，主张30元/天未超过本地伙食补助标准，支持住院伙食补助费为30元/天×18天=540元。3、根据最高院人身损害赔偿司法解释，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，鲜运珍未构成伤残，无营养费医嘱，对营养费不以支持。4、误工费，鲜运珍未构成伤残，误工时间按医疗机构出具的证明确定，鲜运珍住院18天，全休30天，误工时间为48天，标准按照农业28305/年计算，鲜运珍的误工费为77.55元/天×48天=3722.4元。5、护理费，护理时间应计算至伤者恢复自理能力时止，鲜运珍未构成伤残，住院18天，出院全休30天，护理时间计为48天，住院期间护理费1800元，出院后按85.31元/天×30天=2559.30元，护理费合计4359.30元。6、鉴定费600元，有鉴定意见书及鉴定费发票相印证，应予支持。7、交通费100元对方无异议，应予支持。以上费用合计19805.46元。关于赔偿责任的承担。本次交通事故造成贺志荣、鲜运珍二人受伤，现二人同时起诉主张赔偿，应当按照二人的损失比例确定赔偿数额。根据相关法律规定及事故责任划分，应先由人保财险宜都支公司在交强险分项限额内按照两名伤者的损失比例分别进行赔偿；超过交强险部分，由人保财险宜都支公司在商业险内按70%比例赔偿；超出交强险和商业险部分由刘亚军按70%比例赔偿。核定损失中医疗费、住院伙食补助费，合计11023.76元，属于医疗项目，另案处理的贺志荣医疗项目核定为61623.18元，交强险医疗限额10000元应由两名伤者按照损失比例分配，核定医疗项目总数额为72646.94元（61623.18元+11023.76元），鲜运珍所占比例为15%（11023.76元÷72646.94元），故人保财险宜都支公司在交强险医疗限额内赔偿鲜运珍1500元，余下医疗费9523.76元（11023.76元-1500元）应由人保财险宜都支公司在商业险内按70%比例赔偿，计为6666.63元。核定损失中误工费、护理费、交通费，合计8181.70元，属于伤残项目，另案处理的贺志荣伤残项目核定为90930.26元，二者伤残项目总和未超过交强险伤残项目赔偿限额110000元，故人保财险宜都支公司在交强险伤残限额内赔偿鲜运珍8181.70元。另外，依交强险和商业险合同约定，人保财险宜都支公司不承担鉴定费，本案鉴定费600元由刘亚军按70%比例承担。据此，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、人保财险宜都支公司于判决生效之日起十日内在交强险和商业险范围内赔偿鲜运珍鲜运珍各项损失16348.33元；二、刘亚军于判决生效之日起十日内赔偿鲜运珍各项损失420元；（上述款项汇至一审指定账户，收款单位：宜都市人民法院；帐号：18×××65；开户行：工商银行湖北三峡分行宜都支行。）三、驳回鲜运珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费150元，由鲜运珍负担45元，由刘亚军负担105元。二审中，当事人未提交新证据。二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中人保财险宜都支公司主张对鲜运珍出医保用药标准的部分予以核减，但未举证证明鲜运珍哪些用药超出了医保标准，及与该部分用药相对应的在医保药品名录中疗效相类似的药品，和两者之间的价格差额，及相应的医保用药适合鲜运珍的个体体质等，应承担举证不能的后果，本院对其上诉请求不予支持。综上所述，人保财险宜都支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司宜都支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈继雄审判员 刘 强审判员 王明兵二〇一七年七月三日书记员 袁昌芹 来源：百度搜索“”