（2017）晋11民终1055号
裁判日期: 2017-07-27
公开日期: 2017-08-28
案件名称
张改应、白奴平与中国人寿保险股份有限公司吕梁分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山西省吕梁市中级人民法院
所属地区
山西省吕梁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司吕梁分公司,张某,白某
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省吕梁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋11民终1055号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司吕梁分公司，住所地山西省吕梁市离石区滨河北西路。法定代表人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：李龙，山西晋凯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：白某（又名白锁平）。原审原告：张某，系被上诉人之妻。上诉人中国人寿保险股份有限公司吕梁分公司（以下简称为人寿保险吕梁分公司）因与被上诉人白某、原审原告张某保险合同纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2017）晋1102民初21号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2017年7月3日立案后，依法组成合议庭，因双方未提出新的事实和理由，经阅卷、询问当事人，对本案进行了审理。上诉人人寿保险吕梁分公司的委托诉讼代理人李龙与被上诉人白某及原审原告张某均到庭参加询问。本案现已审理终结。人寿保险吕梁分公司上诉请求：1、请求撤销山西省吕梁市离石区人民法院（2017）晋1102民初21号民事判决，并改判上诉人不承担责任;2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担；3、费用的计算，应扣除医保报销的部分，剩余部分按照合同予以理赔。事实与理由：1、被上诉人未按要求提供医院票据的原件。本案在一审开庭前，被上诉人就向上诉人申请过理赔，但被上诉人在理赔时没有向上诉人提供原件，致使上诉人无法核对真伪，且被上诉人在一审庭审时也未提供原件，根据民事诉讼法第70条规定，书证应当提交原件。2、证据应当在法庭上出示，由当事人相互质证。一审判决载明庭后原告在吕梁市离石区人民法院对缴费票据及出入院证进行了确认并提供了住院病例，但被上诉人提供的资料未在法庭出示，未经过质证，故根据民诉解释第103条规定，不得作为认定案件事实的依据。另，一审判决第三页存在笔误，将“中国人寿保险股份有限公司”错误地写为“中国人寿财产保险股份有限公司”，应予更正。白某辩称，被上诉人是根据双方签订的保险合同要求理赔，相关票据复印件已提交给一审法院。本人为农村医保提交的为原件，且保险合同与农村医保为两回事。白某向一审法院起诉请求：依法判令被告理赔原告附加住院医疗费用5000元。一审法院认定的事实：2004年9月4日起，原告白锁平为原告张某在被告处投保康宁终身保险和附加住院医疗保险。附加住院医疗保险，保险金额5000元。2016年11月30日原告因病在吕梁市离石区人民医院住院治疗，花费药品费2916.15元、住院费297元、治疗费267元、检查费2155.5元、材料费155.3元，根据《中国人寿保险股份有限公司附加住院医疗保险条款》第五条规定，原告应当得到的理赔款为：药品费2916.15×75%=2187.11元、住院费297×85%=252.45元、治疗费267×80%=213.6元、检查费2155.5×75%=1616.63元（超过限额5000元×14%=700元）、材料费155.3×75%=116.48元，因检查费用超过限额700元，应当以700元为准，原告共计应当得到理赔款3469.64元。一审法院认为，原告白锁平与被告签订合同，给原告张某投保康宁终身保险和附加住院医疗保险，该保险合同合法有效；双方应当按照该合同条款履行义务，原告按照约定履行了投保义务，被告应当按照合同条款给付原告住院的相关费用。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《中国人寿保险股份有限公司附加住院医疗保险条款》第五条规定，判决：一、在判决书生效后15日内被告中国人寿财产保险股份有限公司吕梁分公司给付原告理赔款3469.64元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的基本事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人在本案中是否应承担理赔责任，被上诉人一审提供的相关票据是否真实，若上诉人承担，是否应扣除医保报销部分。关于理赔责任，根据保险法第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。上诉人与被上诉人签订了保险合同，被上诉人已履行了为其妻的投保义务，上诉人理应按照合同约定承担赔偿责任。关于证据真实性，根据民事诉讼法第七十条规定，书证应当提交原件，物证应当提交原物，提交原件或原物确有困难的，可以提交复制品、照片、副本、节录本。本案被上诉人在申请农合保险赔付时，原件已交与农合保险，原审提供复印件，经核实复印件与原件一致，合法有效，其真实性本院予以认可。故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予采信。关于医保报销部分，上诉人主张在扣除医保保险部分后，对其余额按合同进行赔付。但根据保险法第十三条第一、二款、第十七条第一款规定，提供保险条款是保险人的法定义务。但上诉人此前并未向被上诉人提供并说明该条款，且被上诉人与上诉人签订的保险单是2004年生效的，保险单上的险种名称写明是附加住院医疗保险（99版）。故上诉人提出按照2009版条款的约定，仅对扣除医保报销后的余额按保单进行赔付的理由不足，本院不予支持。综上所述，上诉人人寿保险吕梁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一、二款、第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人人寿保险吕梁分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吕唤梅审判员 郭一璠审判员 高美平二〇一七年七月二十七日书记员 蔡 丽 更多数据：