（2017）豫08民终2341号

裁判日期: 2017-07-27

公开日期: 2018-07-12

案件名称

中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、闫进军人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

河南省焦作市中级人民法院

所属地区

河南省焦作市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,闫进军,中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

河南省焦作市中级人民法院民事判决书（2017）豫08民终2341号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市花园路52号。负责人：王新生，系公司经理。委托诉讼代理人：荆纪凤，系公司员工。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫进军，男，1982年8月8日生，汉族，住沁阳市。委托诉讼代理人：闫景锋，男，1962年1月12日出生，汉族，住沁阳市，系闫进军父亲。原审被告：中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司，住所地：沁阳市太行路南段。负责人：谷延明，系公司经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被上诉人闫进军及原审被告中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司（以下简称人寿保险沁阳支公司）人身保险合同纠纷一案，不服沁阳市人民法院（2017）豫0882民初801号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年7月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人荆纪凤、李力，被上诉人闫进军的委托诉讼代理人闫景锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回闫进军的一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费由闫进军承担。事实和理由：一审认定事实错误。××保险利益条款第十七条约定“主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”闫进军2016年10月诊断为主动脉瓣闭锁不全，心功能Ⅲ级，行主动脉瓣置换术。主动脉瓣置换术并非保险合同约定的主动脉手术。一审错误解释保险合同本意，对明确合同约定认定为与现实临床医学的诊断标准相违背，显属认定事实错误。一审适用法律不准，未尊重合同当事人意思自治原则。闫进军所患××不属于保险合同约定的保险责任范围，人寿保险河南分公司不应承担保险责任。闫进军辩称，人寿保险河南分公司的上诉理由不能成立，保险公司应当按照合同约定理赔。闫进军向一审法院起诉请求：人寿保险沁阳支公司、人寿保险河南分公司给付闫进军保险金150000元。一审法院认定事实：2011年3月18日，闫进军在人寿保险河南分公司投保国寿康宁终身重大××保险，保险金额为50000元，保险期间为终身，交费期间为2011年3月19日起至2031年3月18日。闫进军按照合同交纳保费。××保险利益条款第十七条约定“主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”2016年9月27日闫进军在郑州大学第一附属医院住院治疗。经诊断为：主动脉瓣闭锁不全，心功能Ⅲ级。2016年10月5日，医院为闫进军行主动脉瓣置换术。闫进军住院22天，花费医疗费74877.75元。一审法院认为，根据庭审查明的情况，当事人对保险合同效力以及合同履行均不持异议，双方争议的焦点是主动脉瓣置换术是否属于保险合同的保险责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”的规定，本案保险合同通过释义方法对“主动脉手术”进行定义，并非严格意义上的医疗专业解释，内容极其抽象、模糊，容易产生争议，且该注释并没有将该手术排除在主动脉手术之外。保险公司的保险合同为格式条款，其对非保险术语所作的释义，与现实临床医学的诊断标准相违背，××范围有违医学上的通常理解，××保险的目的失去价值和意见，因此，本案应运用疑义利益解释原则，作出有利于被保险人的解释，故人寿保险河南分公司应当按照合同约定给付闫进军保险金150000元。人寿保险沁阳支公司与闫进军之间不成立保险合同关系，故不承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当在本判决生效后十日内赔付闫进军保险金150000元。二、驳回闫进军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。二审中，双方均未提交新的证据。二审认定的事实与一审认定的事实相同。本院认为，闫进军被诊断为主动脉瓣闭锁不全，行主动脉瓣置换术；主动脉瓣处于主动脉的开口处，属于主动脉的主干；××变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术，属于本案中保险合同约定的主动脉手术。故人寿保险河南分公司作为保险人应当承担保险责任。综上所述，人寿保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长　刘　军审判员　刘成功审判员　焦红萍二〇一七年七月二十七日书记员　郝　聪微信公众号“”