（2017）苏02民终2341号
裁判日期: 2017-07-27
公开日期: 2018-07-12
案件名称
杨继友与中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省无锡市中级人民法院
所属地区
江苏省无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司,杨继友
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终2341号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市太湖新城金融一街11号6-7层。负责人：侯勇，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张克勤，江苏沁园春律师事务所律师。委托诉讼代理人：王春雨，江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：杨继友。委托诉讼代理人：崔绍芳，江苏腾飞苑律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司(以下简称平安人寿无锡支公司)因与被上诉人杨继友人身保险合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院(2017)苏0213民初786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿无锡支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回杨继友的诉讼请求。事实和理由：1.其与杨继友于2016年1月27日签订的《尊享安康重疾》保险合同已就合同条款及免责条款向杨继友作出了明确的说明，故保险条款均为有效。2.依据保险条款“等待期”的约定，从保单生效至2016年4月30日杨继友到医院就诊或2016年7月18日到医院复诊均在等待期内，而杨继友在等待期内发生重大疾病，保险人不应承担保险责任。3.其已依据保险条款约定于2016年12月30日解除保险合同，并退还保费6215元，故杨继友要求其理赔无依据。杨继友辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。杨继友向一审法院起诉请求：平安人寿无锡支公司赔付其平安附加尊享安康重大疾病保险金143785元。事实与理由：2016年1月27日，其向平安人寿无锡支公司投保了平安尊享安康两全保险主险及重大疾病附加险，其为被保险人及受益人，保险期44年，交费期10年，每月保险费分别为374元、191元，保险金额均为15万元。合同签订后，其按约交纳了保险费。2016年5月，其因腹痛至无锡市第二人民医院(以下简称无锡二院)治疗，被诊断为阑尾脓肿。同年7月和8月，其又至上海第二军医大学附属长海医院(以下简称长海医院)、盐城市第一人民医院就诊(以下简称盐城一院)，仍被诊断为阑尾脓肿。同年10月，其再次到长海医院复诊，仍被诊断为阑尾脓肿。同年11月11日，其至复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)就诊，被确诊患有腺癌。同年12月，其向平安人寿无锡支公司申请理赔，平安人寿无锡支公司于同年12月29日以其疾病发生在保险合同约定的等待期内为由通知其拒赔，并单方终止保险合同及退还保险费6215元。其认为，其于同年11月才被确诊为腺癌，已超过180日的等待期；且平安人寿无锡支公司未就等待期的免责条款向其进行提示说明，故等待期条款对其不产生效力。综上，平安人寿无锡支公司的拒赔理由不成立，应当按约赔付保险金15万元，已退还的6215元从保险金中扣除，故平安人寿无锡支公司尚应支付143785元。一审法院认定事实：2016年1月27日，杨继友与平安人寿无锡支公司订立《人身保险合同》，约定：合同生效日为同年1月28日；被保险人和生存保险金受益人均为杨继友；投保主险为尊享安康两全险，附加长险为尊享安康重疾险，保险期间均为44年，交费年限均为10年，基本保险金额均为15万元，保险费分别为每月374元和191元。其中平安附加尊享安康提前给付重大疾病保险条款载明：“等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)重大疾病，(二)因导致重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退换本附加保险合同的现金价值，本附加险合同终止；主险合同同时终止，我们退还主险合同的现金价值。被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，我们按照下列两者的较大值给付重大疾病保险金：(1)本附加险合同及主险合同的所交保险费之和的112%；(2)本附加险合同的基本保险金额。重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。同年1月29日，杨继友在《尊享安康保障计划确认书》上签字，该确认书载明：“本人于今日收到贵公司送达的保险单、保险产品条款及客户服务指南……贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守”。同年4月30日，杨继友因右侧腹痛十余天至无锡二院就诊，诊断为阑尾脓肿，三月后门诊复诊，阑尾手术。同年7月18日，其至无锡二院复诊，超声检查为右侧腹实性团块。同年7月25日，其至长海医院就诊，诊断为右下腹肿块，考虑阑尾脓肿，次日行阑尾脓肿穿刺术后诊断为右侧结肠旁沟积液。同年8月7日，其至盐城一院就诊，诊断为阑尾脓肿，CT检查为右下腹团块。同年10月14日，其再次至长海医院就诊，经穿刺细胞学诊断右下腹引流液涂片未找到恶性细胞，仍诊断为阑尾脓肿。同年10月26日在长海医院诊断为(右下腹穿刺)坏死组织中见少量异形上皮，腺癌可能性大，考虑为消化道来源。同年11月11日，中山医院诊断其患有(距肛缘55CM)腺癌，分化中等。同年12月，杨继友向平安人寿无锡支公司申请理赔。同年12月29日，平安人寿无锡支公司向杨继友出具《理赔决定通知书》，认为本次事故发生在《尊享安康重疾》约定的等待期内，因此不予支付保险金，同时保险合同终止，退还保单现金价值6215元。诉讼中，因本案主要事实涉及医学专业知识，一审法院限期平安人寿无锡支公司举证证明其主张的杨继友在等待期内发生重大疾病或因导致重大疾病的相关疾病就诊的事实，平安人寿无锡支公司在该院指定的举证期限内未提供证据，也未申请司法鉴定。以上事实，有《人身保险合同》、《尊享安康保障计划确认书》、门诊病历、超声检查报告、放射科影像检查报告单、CT检查报告单、穿刺细胞学检查报告单、免疫病理诊断报告、PET/CT检查报告单、肠镜病理报告单、病情证明书、出院记录、《理赔决定通知书》及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，杨继友与平安人寿无锡支公司订立的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，予以确认。本案争点为：1.等待期条款是否对杨继友有效；2.平安人寿无锡支公司能否适用等待期条款免除其保险责任。关于第一个争点，平安人寿无锡支公司在合同中对“等待期”采用改变字体以及加粗等明显标志进行提示，足以引起杨继友的注意，而杨继友亦在《尊享安康保障计划确认书》上签字确认平安人寿无锡支公司已对免责条款进行了提示和明确说明，因此平安人寿无锡支公司已履行对等待期条款的提示和明确说明义务，该条款对杨继友具有效力。杨继友主ＸＸ安人寿无锡支公司未尽提示和明确说明义务，但未提供相反证据证明，不予认可。关于第二个争点，平安人寿无锡支公司对适用等待期条款的免责情形负有举证责任，其未举证证明阑尾脓肿或右下腹实性包块系腺癌本身或者导致腺癌的相关疾病，故依据中山医院的病情证明书确认杨继友发生腺癌的日期为2016年11月11日，该日期已超过等待期，平安人寿无锡支公司以事故发生在等待期内为由单方终止人身保险合同没有事实和法律依据，不予认可。杨继友被确诊患有重大疾病(腺癌)，该事故属于平安人寿无锡支公司的保险责任范围，杨继友有权要求平安人寿无锡支公司按约赔偿保险金。保险金应当按约按照数额较高的基本保险金额15万元计算，故对杨继友要求平安人寿无锡支公司赔偿保险金扣除6215元后的部分143785元的请求，予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第二款，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司于判决发生法律效力之日起10日内给付杨继友保险金143785元。案件受理费3300元，减半计取1650元，由中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担。二审经审理，对一审查明的事实予以确认。本院认为，中山医院的病情证明书确认杨继友发生腺癌的日期为2016年11月11日，该日期已超过等待期。在这之前，杨继友的就诊及复诊，平安人寿无锡支公司未提出证据证明其阑尾脓肿或右下腹实性包块系腺癌本身或者导致腺癌的相关疾病，故平安人寿无锡支公司应按约承担保险责任。综上所述，平安人寿无锡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由中国平安人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陆晓燕审判员 徐 冰审判员 贾建中二〇一七年七月二十七日书记员 王晴雯 微信公众号“”