（2017）豫14民终2482号
裁判日期: 2017-07-27
公开日期: 2017-08-02
案件名称
中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司、王志凯保险纠纷二审民事判决书
法院
河南省商丘市中级人民法院
所属地区
河南省商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司,王志凯
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫14民终2482号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市睢阳区。负责人：郭业胜，总经理。委托诉讼代理人：胡岩岩，河南福聚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王志凯，男，汉族，1974年9月2日出生，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：孙靖淋，河南京港律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称大地财险商丘公司）因与被上诉人王志凯保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市睢阳区人民法院（2017）豫1403民初3364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大地财险商丘公司的委托诉讼代理人胡岩岩、被上诉人王志凯的委托诉讼代理人孙靖淋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大地财险商丘公司上诉请求：改判上诉人按照保险合同条款约定对被上诉人进行赔付，被上诉人承担本案一二审诉讼费用。事实和理由：1.被上诉人依据《人体损伤评残标准》与保险合同约定标准不符，被上诉人按照该标准进行评残不能作为定案依据。2.根据保险合同约定，上诉人只赔付医疗费和残疾赔偿金，除此之外的费用，上诉人不应赔付。对于残疾赔偿金的赔付，上诉人应当按照伤残等级赔付比例予以赔付，原审按照人身损害赔偿项目进行赔付不当。医疗费应先扣除100元免赔额，再按照80%的赔付比例予以赔付，原审全额赔付医疗费用不当。3.投保人商丘昌源水暖设备安装工程有限公司已在投保单的声明处盖章确认，上诉人对投保单和保险条款已尽到明确告知义务，原审认定上诉人未尽到明确告知义务不当。被上诉人王志凯辩称，1.涉案司法鉴定意见书，系经由法院委托，双方共同参与选定的鉴定机构作出，该鉴定意见采用《人体损伤评残标准》作出的伤残等级评定可以作为定案依据，保险合同约定按照人身保险伤残评定标准予以评残违背立法本意，属无效约定。2.《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及仅赔付医疗费、残疾赔偿金等条款属格式条款，排除了当事人合法权益，且对被上诉人未进行明确告知，该条款对被上诉人不产生效力。请求驳回上诉，维持原判。王志凯向一审法院起诉请求：一、大地财险商丘公司支付医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神抚慰金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、后期治疗费、鉴定费等各项费用12万元；二、大地财险商丘公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：王志凯系商丘昌源水暖设备安装工程有限公司的员工，月平均工资2750元。2016年11月15日，王志凯受单位的指派，到商丘市财政局家属院进行热力管道施工时滑到，导致其右脚跟粉碎性骨折，受伤后入住商丘市中心医院，花医疗费21333.46元。2016年12月15日入住商丘北海创伤医院进行手术治疗，2017年1月16日出院，花医疗费6742.59元。王志凯先后住院63天。王志凯出院后，王志凯与大地财险商丘公司以王志凯的名义共同委托商丘市京九鉴定机构进行了司法鉴定，商丘市京九法医临床司法鉴定所于2017年3月9日作出司法鉴定意见书，王志凯构成十级伤残。王志凯支出鉴定费700元。另查明：商丘昌源水暖设备安装工程有限公司在大地财险商丘公司处投有建筑工人员团体险，其中建筑工程施工人员团体意外伤害保险270000元，医疗保险30000元。保险期限自2016年3月20日至2017年12月10日，事故发生在保险期限内。王志凯的被抚养人为女儿王子昕，2005年5月23日出生。王志凯及其妻任东莉均为非农业家庭户口。2016年河南省城镇居民人均可支配收入为27232.92元/年，人均消费性支出为18087.78元/年。一审法院认为，王志凯系商丘昌源水暖设备安装工程有限公司的员工，商丘昌源水暖设备安装工程有限公司在大地财险商丘公司处为职工投有建筑工人员团体险，王志凯与大地财险商丘公司之间保险合同关系成立。事故发生后，双方共同以王志凯名义委托商丘市京九鉴定机构进行了司法鉴定，王志凯构成十级伤残，该鉴定结论客观真实、合法有效，王志凯应按照约定及法律规定予以赔偿，大地财险商丘公司要求重新鉴定的理由不能成立，依法不予准许。至于大地财险商丘公司称保险单中特别约定伤残应当按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，且赔偿应当按照伤残等级对应的给付比例和保额的乘积给付意外伤害保险金的辩解，该院认为，该评定标准属于内部规定，该条款属于格式条款，且无证据证明向王志凯所在单位作出明确提示，该条款对王志凯不应产生效力。大地财险商丘公司应赔偿原告的款项有：医疗费28076.05元（21333.46元+6742.59元）、住院伙食补助费3150元（50元/天×63天）、营养费1890元（30元/天×63天），共计33116.05元，应在医疗保险30000元范围内赔偿30000元；误工费10290.32元（2750元÷31天×116天）、护理费4700.48元（27232.92元/年÷365天×63天）、残疾赔偿金54465.84元（27232.92元/年×20年×10％）、交通费200元、鉴定费700元、精神抚慰金酌定4000元、被抚养人的生活费5426.34元（18087.78元/年×6年×10％÷2），以上共计79782.98元，应在团体意外伤害保险270000元范围内赔偿。对于王志凯其他请求，因缺乏事实和法律依据，该院不予支持。原审依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、大地财险商丘公司于判决生效后十日内支付王志凯理赔款109782.98元（30000元+79782.98元）；二、驳回王志凯的其他诉讼请求。一审案件受理费1350元，由大地财险商丘公司负担。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院经审理查明事实与原审认定基本事实一致。本院认为，《人体损伤致残程度分级》标准系法律规定的评残标准，涉案鉴定意见据此做出伤残等级评定，可以作为伤残保险金的赔偿依据。上诉人主张按照保险合同约定的行业标准进行评定，该约定属于加重被保险人责任的格式条款，上诉人不能举证证明对投保人履行了明确告知义务，上诉人主张按照其行业标准评残的理由，本院不予支持。上诉人主张按照保险合同约定的残疾程度与保险金给付比例表予以赔付，因该赔付比例表与司法鉴定中伤残评定等级不一致，排除了被上诉人依法享有的保险利益，且上诉人并未举证证明该格式条款对投保人进行了明确告知，故该给付比例表对被保险人王志凯不发生效力，上诉人主张按照该给付比例表进行赔付的理由不能成立，本院不予支持。鉴于被上诉人王志凯受伤以后，产生的医疗费、护理费、交通费、食宿费、生活补助费、误工费等均为人身损害所发生的必要费用，为实际损失，且实际发生的费用并不超保险金总限额，故上诉人对该部分费用应予赔付，上诉人主张依据保险合同仅赔付医疗费和残疾赔偿金。保险合同约定的赔偿范围为医疗费和残疾保险金，该残疾保险金应理解为受害人因致残而受到的损失，不应仅理解为残疾赔偿金，上诉人的该项理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人大地财险商丘公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由中国大地财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王保中审 判 员 刘玉杰代理审判员 张月梅二〇一七年七月二十七日书 记 员 张 帅 关注微信公众号“”