（2016）苏0106民初11020号

裁判日期: 2017-07-27

公开日期: 2017-12-18

案件名称

原告董波与被告东南大学附属中大医院医疗损害责任纠纷一案的民事判决书

法院

南京市鼓楼区人民法院

所属地区

南京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

董波,东南大学附属中大医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百三十九条

全文

江苏省南京市鼓楼区人民法院民事判决书（2016）苏0106民初11020号原告：董波，男，汉族，1966年11月5日生，无业。被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。法定代表人：滕皋军，院长。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。委托诉讼代理人：施咏梅，该院神经内科副主任医师。原告董波与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告董波、被告鼓楼医院的委托诉讼代理人改宏斌、施咏梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董波向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费134760.45元、护理费9907.25元、交通费1050元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费2200元；2.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告母亲董素琴因口角流涎眼上翻右侧凝视短暂发作一次，于2015年12月1日被120送至中大医院急诊救治，急诊医师诊断“脑梗塞”，当晚收住入院后医师修正诊断：“1.口角流涎查因：癫痫？急性脑血管病？”。2015年12月2日晚，患者突发左半身软沓，后医生嘱盐水冲服，原告认为应当予急诊CT，且原告认为患者的症状并非低血钠造成的，该症状系因12月2日当天服用三种降压药造成的脑缺血征兆。医方没有考虑患者颈动脉狭窄不宜服用波依定的因素，医方应在当晚17时停服降压药，对患者进行灌注，拯救半暗带，医方未能采取相应措施，导致了患者吞咽障碍、痴呆失语、癫痫后遗症等损害。患者连续三天服用降压药，体内血药浓度越来越大，导致患者靶器官损害。2015年12月4日，患者产生急性低血压系冠脉相应供血部位心肌严重急性缺血的表现，且造成了心肌梗死，医方存在没有及时治疗急性心急梗死的过错。医方认为患者血压降低是中度贫血引起的血容量不足，在当日10时30分才对患者予羟乙基静脉滴注扩容升压，延误治疗且因为违反禁忌造成患者急性严重贫血。故医方的上述过错又导致了患者左上肢肌力0级的损害后果。2015年12月26日，患者转入石城护理医院继续治疗，但期间因吞咽障碍，反复咳嗽咳痰，肺部炎症反复。2016年3月11日，患者转入江苏省中医院ICU，虽经积极治疗肺部感染，肾损伤，最终于2016年7月2日死亡。综上，原告认为被告方存在医疗过错，且过错与患者死亡结果之间存在因果关系，故原告诉至法院，请求判如所请。被告中大医院辩称，被告对患者的癫痫和急性脑梗诊断明确，根据患者的病情变化进行对症治疗，患者病情好转出院，诊疗行为符合常规，不存在过错。江苏省中医院记载的患者死亡原因系反复肺部感染及继发性急性肾损伤，距患者从被告处出院已超过七个月，患者死亡系其疾病的自然转归，与被告的诊疗行为没有因果关系。原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者董素琴，系原告董波母亲，因“发作性口角流涎伴双眼上翻两天”于2015年12月1日20:15时入住东南大学附属中大医院神经内科。患者既往有糖尿病病史15年、高血压病史6年、脑梗塞病史5年；2012年6月因“冠心病、急性冠脉综合症”行“冠状动脉造影+支架植入术+PTCA术”，术后口服“阿司匹林、替格瑞洛”治疗；5年前因“胸12腰1椎体压缩骨折”行“经皮椎体成形术”，2013年因“腰3椎体压缩骨折”行“经皮椎体成形术”；13年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，3年余前因“左股骨颈基底部骨折”行“闭合复位内固定术”。入院查体：体温36.1℃，脉搏72次/分，血压160/60mmHg，神志清楚，贫血貌，认知功能障碍，言语欠清晰，计算能力、判断力下降，左侧鼻唇沟稍浅，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双上肢肌张力稍增高，双下肢废用性挛缩，腱反射（++），双侧Hoffmann征阳性，双侧病理征阴性，双臀部可见约10cm×8cm的瘀斑；头颅CT示：两侧大脑多发梗塞灶，部分为陈旧灶，脑白质变性，脑萎缩；血常规示：白细胞计数9.79×109/L、红细胞计数2.34×1012/L、血红蛋白67g/L、中性粒细胞比率85.6%、红细胞压积0.2L/L：肝肾功能及电解质示：钠117.7mmol/L、氯90.2mmol/l、尿素氮8.1mmol/L、纤维蛋白原降解产物18.45mg/l、DD二聚体1623ug/L;初步诊断：口角流涎查因：癫痫？急性脑血管病？，脑梗塞，2型糖尿病，冠心病、冠状动脉支架植入术后，左股骨颈骨折复位内固定术后，腰椎骨折经皮椎体成形术后，胆囊切除术后，中度贫血，低钠血症，高血压3级（极高危）。入院后予稳定内环境、活血化瘀、抗血小板聚集、营养神经、扩血管、调脂、降压等治疗。12月3日头颅MR平扫+MRA示：右侧额叶及放射冠急性梗塞灶，右侧额颞叶软化灶形成伴周围胶质增生，脑内多发腔梗灶，蝶窦炎症，脑萎缩，脑白质变性，脑动脉粥样硬化，右颈内动脉虹吸段、右大脑前、中动脉全程及左大脑前远端闭塞，左侧椎动脉优势，左侧椎动脉分支畸形；予强化治疗方案。12月4日考虑患者继发性癫痫，予德ＸＸ泵入控制癫痫治疗；血压较低，考虑血容量不足所致，予羟乙基淀粉扩容治疗。12月5日患者出现左上肢活动障碍，坠落试验阳性，昏睡状态，强烈刺激能醒，左侧巴氏征阳性；检验科回报血红蛋白56g/L，考虑出血可能，予输血治疗；TNI1.21ng/ml，急查心电图示：窦性心率，轻度ST段异常，予低分子肝素钠抗凝治疗；肺部可闻及散在干湿啰音，予抗感染治疗。12月6日头颅+胸部CT平扫示：右侧额颞顶叶大面积脑梗塞，脑内多发腔梗灶，部分软化灶形成，脑萎缩，脑白质变性，两肺间质性改变伴感染，两侧胸腔积液，双侧胸膜局限增厚。12月7日患者转入神经内科ICU，继予抗凝、抗血小板聚集、抗感染、控制癫痫等治疗。12月13日查体：神志清楚，无言语，眼球追随活动可，双侧瞳孔对光反射迟钝，右上肢肌力4级，强握反射（+），左上肢远端肌力2+级，双下肢挛缩屈曲，肌张力高，双侧病理征（+），肺部听诊闻及少量干啰音，双臀部可见瘀斑较前明显吸收。12月15日复查头颅+胸部CT平扫提示脑梗死面积较前略缩小，双肺渗出及双侧胸腔积液较前吸收。患者病情平稳，予床旁康复锻炼，继予抗血小板聚集、抗凝、脑保护等治疗，于12月26日好转出院。出院时患者精神可，可听从指令抬右手、摸头等，点头、摇头动作灵敏，无言语，无明显咳嗽、咳痰，仍有低热，小便留置导尿。出院当日患者转入南京石城护理院康复疗养，期间反复肺部感染，予抗感染、化痰等治疗。因肺部感染加重，于2016年3月11日转入江苏省中医院，予抗感染、营养支持、无创呼吸机辅助通气、CRRT等治疗。患者反复肺部感染，继发急性肾损伤，最终于7月2日死亡。审理中，经原告申请，本院委托南京医学会就本病例进行医疗损害鉴定，南京医学会鉴定书中分析意见认为：患者因“发作性口角流涎伴双眼上翻两天”于2015年12月1日晚入院，根据病史、临床表现、体格检查及头颅CT所示，“脑梗塞”诊断成立；入院后患者病情有进展，12月3日头颅MR平扫+MRA提示“右侧额叶及放射冠急性梗塞灶”，12月5日出现左上肢活动障碍，12月6日头颅CT提示“右侧额颞顶叶大面积脑梗塞”。根据病情演变过程，患者符合急性进展性脑梗死的诊断；患者年龄较大，既往有高血压病、糖尿病、脑梗死等多种基础疾病，存在脑血管多发硬化、狭窄，因左下肢骨折卧床3年，脑梗死进展考虑为自身因素所致，未见导致脑梗死进展的医疗不当因素。患者综合病情复杂，本次入院后以脑梗死为主要治疗方向，医方予抗血小板聚集、活血化瘀、营养神经、调脂、降压等治疗，符合诊疗原则；对于急性脑梗死，临床一般不推荐应用抗凝治疗；12月5日加用低分子肝素钠抗凝，系在不排除心梗的情况下，针对心脏疾病的治疗措施。根据患者病情发生及演变过程，在医疗过程中不具备溶栓治疗的时机，患者因自身疾病长期进行抗血小板聚集治疗并长期卧床，入院时双侧臀部大片瘀斑考虑为与长期抗血小板聚集治疗有关的皮下出血，后逐渐吸收。医方在围绕主要疾病进行治疗的同时，对癫痫发作、低血压、贫血、水电解质紊乱等病情采取了相应的对症治疗措施；患者自身综合病情复杂，针对性治疗相互之间难免有冲突之处，医方总体治疗未违反医疗原则。患者经综合治疗，病情好转出院，12月26日出院时状态系急性进展性脑梗死所致，与脑梗死的部位及程度有关。患者年龄较大，自身基础疾病多，长期卧床，基础状况差，发生急性进展性脑梗死进一步加重综合病情，最终于2016年7月2日因反复肺部感染、继发急性肾损伤而死亡，符合自身综合病情的转归。医方使用羟乙基淀粉扩容治疗时，对血红蛋白、红细胞压积等条件认识不足，对贫血的纠正措施力度不够，但与患者最终死亡不存在因果关系。医方存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系。经本院组织质证，原告对于南京医学会鉴定意见书中诊治概要部分及分析说明中对于患者死亡原因的表述无异议，但其认为分析说明中没有表述以下问题：1.没有评价2015年12月3日患者颈部双侧动脉狭窄的情况；2.没有评价患者是否需要停服降压药，实施灌注治疗；3.没有评价患者在2015年12月4日出现急性低血压的形成原因及医方对此是否有延误治疗；4.没有评价患者是否因急性低血压导致心肌梗死，医方是否存在未及时治疗心肌梗死的情形。基于此，原告申请重新鉴定。对于原告方提出的上述问题，被告认为：1.患者的核磁共振提示血管狭窄一直存在，系其基础疾病，并非住院后新发疾病；2.患者入院时血压没有很低，三种降压药起到降低心率、保护心脏的作用，故使用降压药与脑灌注没有相关性，且12月3日核磁共振显示轻度梗塞，没有依据停用降压药实施脑灌注。3.患者心梗定量的提高不能完全排除心肌梗塞，大面积的脑梗死也会出现心梗定量升高，医方随后积极治疗脑梗，患者心梗定量下降，故患者无明确诊断心肌梗死的依据。本院认为，原告提出的急性低血压问题，鉴定意见书中已明确指出，医方使用羟乙基淀粉扩容治疗时，对血红蛋白、红细胞压积等条件认识不足，对贫血的纠正措施力度不够，医方对此存在过错，但与患者最终死亡不存在因果关系。医方在对患者诊疗过程中，以脑梗死为主要治疗方向，后根据患者病情的发展变化，对癫痫发作、低血压、贫血、水电解质紊乱等病情采取了相应对症治疗措施，但因患者自身综合病情复杂，针对性治疗相互之间难以避免有冲突之处，因此原告提出的上述问题，均不足以认定与患者的死亡存在因果关系。综上，本院对原告要求重新鉴定的申请不予准许。原告对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，故本院对南京医学会的鉴定意见予以采信。原告就其主张的各项损失，提供了医疗费票据、护理费收据、交通费票据予以证明，被告对原告提供票据的真实性均认可，但认为与本案没有关联性，原告主张的各项损失不应由被告承担赔偿责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案中，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者死亡之间存在因果关系承担举证责任。根据南京医学会的鉴定意见，被告虽存在一定过错，但与患者死亡不存在因果关系，故对于原告主张被告赔偿其医疗费、护理费、交通费的主张，本院不予支持。原告另主张精神抚慰金100000元，本院认为，在患者自身基础疾病多，发生急性进展性脑梗死进一步加重综合病情的情况下，被告对于患者在各种病情对症治疗的过程中，可能会存在难以避免的冲突及可能导致的后果方面，与患者未进行充分沟通与告知，对患者的知情权有一定的影响，故本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金5000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十九条第三款之规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告董波支付精神损害抚慰金5000元；二、驳回原告董波的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1725元，由原告董波承担863元，被告中大医院承担862元；医疗损害鉴定费2200元，由原告董波承担1100元，被告中大医院承担1100元（原告已预交，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审　判　长　　张　璇人民陪审员　　郭长根人民陪审员　　金岁燕二〇一七年七月二十七日书　记　员　　杨　菁更多数据：搜索“”来源：