（2017）赣0781民初1851号
裁判日期: 2017-07-26
公开日期: 2017-10-30
案件名称
赖瑞忠与中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
瑞金市人民法院
所属地区
瑞金市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赖瑞忠,中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
江西省瑞金市人民法院民 事 判 决 书（2017）赣0781民初1851号原告赖瑞忠，男，1969年4月3日出生，汉族，江西省瑞金市人，住瑞金市,委托代理人杨辉，江西华瑞律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司，住所地瑞金市象湖镇城西开发区，社会统一信用代码证：91360781705695586X，法定代表人杨伟东。委托代理人张涛，系江西红土地律师事务所律师。原告赖瑞忠诉被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司保险纠纷��案，本院于2017年6月8日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赖瑞忠及其委托代理人杨辉、被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司的委托代理人张涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赖瑞忠向本院提出诉讼请求：1、被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司向原告支付保险理赔款计人民币20000元；2、本案受理费由被告承担。事实和理由：2016年4月29日，原告在被告处为自己投保了“康宁终身保险”合同一份，合同约定：“保险金额为10000元，保费为每年880元，缴费期间为20年，保险期间为终身；在合同有效期内，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金���付责任即行终止……”。2017年4月13日，原告因患房室结折返性心动过速在赣南医学院第一附属医院行“三维标测下心内膜电生理检查+射频消融术”，花费医疗费31114.53元。因原告已确认患有保险合同所约定的“心脏病”的重大疾病，故向被告要求赔偿重大疾病保险金20000元，但被告拒绝支付理赔款，故诉至法院。原告对上述诉称提供的证据材料有：一、原告身份证；二、被告的企业登记信息；三、被告为原告承保康宁终身保险的《保险合同》；四、2017年4月21日被告所作的《拒绝给付保险金通知书》1份；五、（1）赣南医学院第一附属医院2017年4月14日《疾病证明书》，（2）2017年4月14日《出院记录》1份，（3）赣南医学院第一附属医院《住院费用清单》及《发票》各1份，（4）瑞金市人民医院检查报告单2份；六、《ICD-10疾病和有关健康的国际统计分类��第I47、I51条；七、证人刘某出庭作证的证言。被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司辩称：我公司认为原告的诉讼请求没有事实及法律依据，原告所患疾病不是合同规定重大疾病范围，因此不属于我公司理赔范围。被告未提交证据。经审理查明：2006年4月29日，原告在被告公司的业务员刘某手中为自己投保了“康宁终身保险”合同一份，被保险人系原告，受益人为ＸＸＸ，收益份额为100%。投保险种为康宁终身保险，保险金额为10000元，保险期间终身，保险责任起止时间2006年5月1日00：00至终身。交费期20年，交费方式年交，每年保费880元。原告按约于2016年5月3日足额缴纳保费。2017年4月13日，原告因患房室结折返性心动过速在赣南医学院第一附属医院行“三维标测下心内膜电生理检查+射频消融术”，花费医疗费31114.53元。因原告已确认患有保险合同所约定的“心脏病”的重大疾病，故向被告要求赔偿重大疾病保险金20000元，但被告拒绝支付理赔款。另查明：康宁终身保险条款第四条：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；第二十三条释义重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心梗塞）；（注1）……1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之���。……”庭审中，被告主张在原告投保时已就相关免责条款履行了明确告知义务，未提交任何证据证明，而原告申请证人刘某（被告公司的保险业务员）出庭作证，证明其在投保过程中，被告公司的保险业务员刘某并未对相关免责条款对原告进行明确告知。以上事实，有原告身份证复印件、保险合同、拒绝给付保险金通知书、赣南医学院第一附属医院疾病证明书、出院记录、住院费用清单、医疗费发票、证人刘某的证言以及本院的庭审笔录等附卷为据。本院认为：保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。原、被告在平等自愿、协商一致的基础上签订的人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，故双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按合同约定完全履行了缴纳��险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，被告作为保险人应按约承担给付保险金的责任。关于被告主张诉争保险事故非属保险责任范围问题，本院认为，诉争保险条款第四条系“保险责任条款”，在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额2倍的保险金，然并未在该条中对何为“重大疾病”作出具体解释，而是在第23条释义中将重大疾病限定为10种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第4条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。本案争议焦点在于原告赖瑞忠所患疾病是否属于与被告签订的保险合同中保险条款重大疾病：心脏病（心肌梗塞）。原、被告在庭审中都认可心脏病是一类病，心肌梗塞是心脏病的一种，两者属于从属关系，而非等同关系。对该条款“心脏病（心肌梗塞）”的理解有两种，一是仅指对心脏病中心肌梗塞的进行保险。“注1”欲使用排除法对承保的心脏疾病的范围作进一步限定，但从行文看，仅排除了心绞痛这一种心脏病，并没有明确将原告所患的“房室结折返性心动过速”排除在承保范围之外，因此足以使缺乏医学专业知识的普通投保人产生误解，从而推理出心肌梗塞是对心脏病的例举规定这一结论。如果该保险合同仅对心病中的心肌梗塞进行保险，则应直接表述为心肌梗塞或心脏病中的心肌梗塞，没有必要使用“心脏病（心肌梗塞）”这一易使人产生误解的概念。因此本案保险条款第二十三条中涉及“心脏病（心肌梗塞）”的条款是歧义条款，且原告在购买该份保险时，被告保险公司及其保险业务员并未对相关免责条款履行明确告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，本案双方当事人对条款的理解发生争议，依法应当作出有利于受益人的解释，故对于康宁终身保险条款“心脏病（心肌梗塞）”，应解释为心脏病包括心肌梗塞。原告赖瑞忠在保险期限内发生保险条款中约定的重大疾病，保险公司应当按照合同约定承担给付保险金责任。故原告要求被告支付保险理赔款20000元，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司于本判决生效之日起十日内支付原告赖瑞忠保险金20000元。如未按本判决书指定的期��履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司瑞金市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至江西省赣州市中级人民法院。审 判 长 卢颖婷审 判 员 杨 珊人民陪审员 徐德清二〇一七年七月二十六日书 记 员 刘文华 微信公众号“”