（2017）内2224民初1138号

裁判日期: 2017-07-26

公开日期: 2017-10-13

案件名称

徐庆杰与阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

突泉县人民法院

所属地区

突泉县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

徐庆杰,阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

全文

内蒙古自治区突泉县人民法院民 事 判 决 书（2017）内2224民初1138号原告：徐庆杰，女，1976年6月26日出生，蒙古族，个体，住突泉县。身份证号码：×××。委托诉讼代理人：张彦丽，内蒙古德彦律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司。统一社会信用代码：×××。负责人：隋艳海，该公司经理。委托诉讼代理人：那晶，女，1986年11月16日出生，蒙古族，阳光人寿保险股份有限公司兴安中心支公司职员，住突泉县突泉镇内。身份证号码：×××。委托诉讼代理人：张晓辉，内蒙古蒙晟睿律师事务所律师。原告徐庆杰与被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司（以下简称阳光人寿突泉支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年5月8日立案后，依法适用简易程序，于2017年7月4日公开开庭进行了审理。原告徐庆杰及委托诉讼代理人张彦丽，被告委托诉讼代理人那晶、张晓辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐庆杰向本院提出诉讼请求：1.被告阳光人寿突泉支公司按照保险合同约定给付保险金132,417.60元，其中包括：重大疾病险100,000.00元；基本医疗费用保险金30,217.60元；住院津贴保险金2200.00元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2013年12月13日，原告徐庆杰作为投保人为其儿子艾春昊男在阳光人寿突泉支公司投保了阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型）、附加少儿万能额外给付重大疾病保险、附加账户式住院费用医疗保险A款、附加账户式住院津贴医疗保险。2015年3月10日，被保险人艾春昊男因患类风湿性关节炎、强制性骨关节炎入院治疗，发生医疗费用55,765.00元，经社会医疗保险支付25,548.30元后，个人花费医疗费用30,217.60元。依据保险合同，被告应给付原告重大疾病医疗保险金、基本医疗费用保险金、住院津贴保险金共计132,417.60元。被告阳光人寿突泉支公司辩称，承认原告主张的双方签订保险合同、被保险人在保险期限内患病就医以及花费上述医疗费用的事实。但被保险人艾春昊男所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范畴；投保人和被保险人未就被保险人艾春昊男投保前所患滑膜炎的既往病史尽到如实告知义务；原告请求给付的重大疾病保险金、住院医疗费用、住院津贴不符合保险合同约定，请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.2013年12月13日，原告徐庆杰作为投保人为其儿子艾春昊男在阳光人寿突泉支公司投保了阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型），保险金额100,000.00元，附加少儿万能额外给付重大疾病保险，保险金额100,000.00元，附加账户式住院费用医疗保险A款5份，合计保险金额6,000.00元，附加账户式住院津贴医疗保险5份，合计保险金额50元，保险单号：×××。保险合同成立后，徐庆杰按期缴纳保费。2015年3月10日，被保险人艾春昊男因患类风湿性关节炎、Ⅳ期骨关节强直期入沈阳沈河京城医院治疗8天。同年10月26日，病情加重，以相同病症入沈阳沈河京城医院治疗37天，产生医疗费用人民币55,765.00元，经社会医疗保险支付25,548.30元后，个人花费医疗费用30,217.60元。2016年7月4日，徐庆杰向阳光人寿申请要求理赔医疗费，2016年8月1日阳光人寿兴安支公司以不符合合同约定为由作出拒绝理赔决定通知书。产生纠纷后诉至本院，原告要求被告依据保险合同，给付重大疾病保险金100,000.00元，住院费用医疗保险金30,217.60元，住院津贴2,200.00元。被告以被保险人艾春昊男所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范畴，且投保人就被保险人艾春昊男投保前所患滑膜炎的既往病史未尽到如实告知义务以及原告请求给付的重大疾病保险金、住院医疗费用、住院津贴不符合保险合同约定为由，请求驳回原告诉讼请求。保险人为证明其履行了明确说明义务，提交保险公司客户电话回访录音一份，投保人否认此证据的真实性，保险人亦未提交相应证据予以证实，故本院不予采信。2.双方所签订的《保险合同》中《附加少儿万能额外给付重大疾病保险条款》3.4.3.4（第30页）约定：”严重幼年型类风湿关节炎：需要由类风湿专科医生确诊，有广泛的关节损坏，临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累：手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节。关节炎的症状需持续1年以上。”2015年3月10日和同年10月26日，被保险人艾春昊男，未满十八周岁，被沈阳沈河京城医院确诊为类风湿性关节炎、Ⅳ期骨关节强直期、痹证。专科诊断：被保险人艾春昊男”脊柱前驱畸形，颈椎后伸、侧弯、旋转活动受限，腰椎后伸、侧弯、旋转活动受限，骶髂关节压痛阳性，脊椎及椎旁软组织僵硬，压痛、叩痛阳性，双下肢无放散痛、叩击阳性......”，辅助检查：”胸椎正侧位片示：T8以上椎体排列不整。腰椎正侧位片示：L4-5椎间隙略窄。骨盆平位片示：双骶髂关节间隙轻度增宽，双髋骨骺未连接。双膝正位片示：右膝关节胫骨关节踝间隆起变尖”。对被保险人艾春昊男所患疾病是否属于保险合同所约定的重大疾病范畴的争议，在法定时效内双方均未提出鉴定申请。3.双方所签订的《保险合同》中《附加账户式住院费用医疗保险A款条款》，2.4.2（第40页）约定：”基本医疗费用保险金：对于每次住院（见8.4）在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费（见8.5）和医疗费（见8.6），以及救护车费（见8.7），在保险金给付限额内（见附表一），我们按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金。”4.双方所签订的《保险合同》中《附加账户式住院津贴医疗保险条款》2.3.2（第50页）约定：”住院津贴保险金：被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院（见8.3），我们按（被保险人实际住院日数（见8.4）-3）x保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。”《保险单》载明阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险的基本保险金额为50元（投保5份x10元/份）；《保险合同》第55页，有”阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险年保障成本表（每单位住院津贴日额10元/天）”字样。本院认为，本案的焦点一是投保人是否履行了如实告知义务。阳光人寿突泉支公司认为徐庆杰投保时隐瞒了其儿子艾春昊男患滑膜炎的事实，投保人没有尽到如实告知义务。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条第一款规定”投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”对于投保人的告知义务，是以保险人的询问为准，而不是由投保人主动陈述。本案中投保人对于保险人的询问均如实作了回答，并不存在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，被告阳光人寿突泉支公司据此拒绝理赔依据不足。焦点二是阳光人寿突泉支公司是否应该向徐庆杰支付保险金。双方对合同约定的”重大疾病”存在争议。阳光人寿突泉支公司向徐庆杰提供的保险合同属于格式合同，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条”对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，对于本案中的”重大疾病”应该按照一般人的理解进行解释，即只要是属于合同中列举疾病的种类，就应包含在内。被保险人艾春昊男所患的”类风湿性关节炎”当然符合《保险合同》中《附加少儿万能额外给付重大疾病保险条款》3.4.3.4（第30页）约定：”严重幼年型类风湿关节炎：需要由类风湿专科医生确诊，有广泛的关节损坏，临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累”这一种类。即使出现理解上的不同，也应依据上述条款作出有利于投保人的解释。《保险法》第十七条规定”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条规定了阳光人寿突泉支公司的说明义务，即应向保险人说明合同的内容，而保险人并未作出这样的说明；对不属于重大疾病赔偿范畴的情形应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，否则该条款不产生效力，签订合同时，阳光人寿突泉支公司并未作出这样的提示，尤其是未以书面或口头形式作出明确说明，故该条款对徐庆杰和被保险人艾春昊男不产生效力，因此，艾春昊男的疾病属于重大疾病范畴。同时，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”被告对是否尽到了明确说明义务不能提供相关证据，应承担举证不能的后果。焦点三是徐庆杰主张的住院医疗费用、住院津贴是否符合事实和法律依据。被保险人住院发生医疗费用人民币55765.00元，经社会医疗保险支付25548.30元后，个人花费医疗费用30217.60元，向法庭提交居民住院医疗费用报销支付表及住院病历予以证实，被告亦认可其真实性。本案涉诉保险合同是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，属于人身保险当中的健康保险。法律及行政法规并未禁止合同当事人在医疗费用保险合同中对保险金的给付范围及给付原则进行约定，合同以”在保险金给付限额内”给付医疗保险金为前提条件，再具体分类支付。原告所主张的住院医疗费应在附加账户式住院费用医疗保险A款5份的保险金额6,000.00元限额内给付。双方约定了住院津贴标准为：（被保险人实际住院日数-3）x保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金；原告投保附加账户式住院津贴医疗保险的基本保险金额为50元（投保5份x10元/份）。原告因患病住院45天，故被告应按约定给付原告住院津贴保险金2,100.00元。综上所述，依法成立的合同，受法律保护。双方当事人签订的《保险合同》是双方真实意思的表示，符合相关法律规定，为有效合同。原告在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当按照保险合同约定的限额内承担给付原告保险金的责任。原告要求被告给付重大疾病保险金100，000.00元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，本院予以支持；原告要求被告给付住院医疗保险金和住院津贴应在保险限额内予以赔偿。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险”限额内给付徐庆杰重大疾病保险金100,000.00元。二、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款”限额内给付徐庆杰住院医疗费用保险金6,000.00元。三、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险”限额内给付徐庆杰住院津贴保险金2,100.00元。四、驳回徐庆杰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,474.00元，由被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司负担1,231.00元，原告徐庆杰负担143.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于兴安盟中级人民法院。审判员　　张国会二〇一七年七月二十六日书记员　　车兵兵 微信公众号“”