（2017）鄂0802民初1070号
裁判日期: 2017-07-25
公开日期: 2017-08-02
案件名称
原告杨方余与被告中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
荆门市东宝区人民法院
所属地区
荆门市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨方余,中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第六十四条
全文
湖北省荆门市东宝区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0802民初1070号原告：杨方余.委托诉讼代理人：戴宗成，荆门市东宝区龙泉法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司。代表人：文雷，总经理。委托诉讼代理人：许凤君，湖北邦伦律师事务所律师。原告杨方余与被告中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司（以下简称“人民财保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨方余的委托诉讼代理人戴宗成、被告人民财保公司的委托诉讼代理人许凤君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨方余向本院提出诉讼请求：1、人民财保公司支付杨方余保险金69295.87元；2、人民财保公司承担本案诉讼费。事实和理由：2015年11月5日，湖北宏业建筑工程有限公司（以下简称“宏业公司”）在人民财保公司处投保了一份团体意外伤害保险，保险期间为2015年11月6日零时起至2017年8月8日二十四时止。2016年11月30日上午，杨方余在宏业公司荆门天地一期工地从事泥瓦工作业时，不慎从移动脚手架上跌落摔伤，后经荆门市掇刀人民医院住院治疗。2017年4月14日，经荆门今宋法医司法鉴定所鉴定，杨方余的伤残等级为10级。杨方余依据宏业公司为其投保的意外伤害险向人民财保公司索赔保险金遭拒，诉至本院。人民财保公司辩称，1、对承保宏业公司团体意外伤害保险的事实无异议，但宏业公司在投保时是按照建筑工程项目总造价的方式投保，杨方余需要提供宏业公司的工程造价合同和缴纳保费的凭证，证明已经足额投保，否则只能按照比例赔付；2、原告受伤后未按照合同约定在24小时内报案，导致事故原因无法核实，被告依约不承担赔偿责任；3、即使原告受伤的事故属于保险事故，但原告的伤情为10级，达不到保险合同约定的伤残保险金的给付标准，因此被告对原告主张的伤残保险金不承担赔偿责任，医疗费中医保自费用药部分不应承担给付责任，鉴定费、诉讼费不是涉案险种的赔偿范围，不应承担给付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，杨方余提交了以下证据：A1、保险单（抄件），证明：宏业公司在被告处投保建设施工人员团体意外伤害保险；A2、宏业公司出具的工作证明，证明：原告系宏业公司施工人员；A3、劳动合同，证明：原告与宏业公司存在劳动关系；A4、荆门市漳河新区安全生产监督管理局出具的事故证明，证明：原告受伤时间、地点和住院治疗的情况；A5、出险通知书（代索赔申请报告），证明：保险事故发生后，宏业公司已向被告报案；A6、宏业公司出具的损失清单，证明：原告在该公司工作期间受伤骨折，在掇刀区人民医院住院治疗的情况；A7、荆门市掇刀人民医院诊断证明书，证明：原告入院、出院的时间和右跟骨粉碎性骨折的事实；A8、急诊科发票、住院发票、司法鉴定复查发票、司法鉴定发票各一张，证明：原告受伤支出急诊费、住院费、司法鉴定费的事实。人民财保公司提交了以下证据：B1、投保单及保险条款，证明：1、宏业公司向被告投保时，人民财保公司已就免责条款履行提示和明确说明义务，且宏业公司已经在投保单及保险条款上签章确认其已经知悉相关免责条款的内容；2、保险条款约定，投保人、被保险人及受益人应在事故发生后及时通知保险人，否则保险人对无法确定的损失部分不承担给付保险金的责任；3、被告按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准确定残疾保险金的给付金额；B2、原告的医疗费清单，证明：杨方余的医疗费中甲类用药金额为6133.2元、乙类用药金额为3794.14元，对乙类用药应按照20%的标准核减医疗费自费部分；B3、95518接报案登记表，证明：杨方余于2016年11月30日受伤，但直至2016年12月22日才向人民财保公司报案。经庭审质证，被告对原告提交的证据A1真实性无异议，但认为原告应当提交工程造价合同及保费交纳凭证证明宏业公司已经足额投保并足额交纳保费；对A2、A3真实性有异议，认为应当提供事发前至少三个月的工资条或银行工资流水、考勤表等佐证原告系宏业公司的建筑工人；对A4真实性有异议，认为没有经办人的签名，也没有相关考勤表证明原告在事故当天在工地上施工；对A5真实性无异议，但认为没有被告的签收凭证，不能证明原告报案的准确时间；对A6真实性无异议，但认为系宏业公司单方记载，没有医院的相关病历予以佐证；对A7诊断证明书真实性无异议，但认为仅能证明原告右跟骨粉碎性骨折，不能证明原告受伤和治疗的整个经过；对A8真实性无异议，但医疗费的发票应当提供相应的住院和门诊病历佐证。原告对被告提交的证据B1真实性无异议，但涉案保险系宏业公司投保，原告只有保险单抄件，相关的免责条款内容没有告知原告个人；对B2真实性无异议，但对乙类用药扣减医疗费自费部分原告并不知晓；对B3真实性、证明目的有异议，认为原告实际上是2016年12月3日报案。对上述有异议的证据，本院经审核认为，A1能够证明宏业公司向被告投保团体意外伤害险的事实，被告主张原告未提交工程造价合同及保费交纳凭证证明宏业公司已经足额投保并足额交纳保费，本院经审核保险单，在“保险费”一栏显示保险费一次性交清，交费时间为2015年11月6日，足以证明宏业公司已足额投保并足额缴费，对于被告主张的不排除宏业公司的工程造价或面积有变动，不能证明宏业公司已足额投保的意见，本院认为，对于该事实应由被告承担举证责任，其未举证证明这一主张，本院对其该质证意见不予采纳，对A1予以采信。A2、A3能够证明原告杨方余与宏业公司存在劳动合同关系，被告认为原告应当提供事发前至少三个月的工资条或银行工资流水、考勤表等材料来证明与宏业公司之间的劳动合同关系，上述资料非认定劳动合同关系的必要条件，故本院对被告该意见不予采纳，对A2、A3予以采信。对于A4，荆门市漳河新区安全生产监督管理局是施工单位的监管部门，其所出具的在其职责范围内的书证具有证据效力，事故说明加盖有单位公章，是否有经办人签名不是该证据的形式要件，故本院对证据A4证明的事实予以采信。证据A5、B3是关于原告报案时间的相反证据，A5记载的报案时间是2016年12月3日，B3显示的报案时间是2016年12月22日，该两份证据均是单方制作，双方均无其他证据进行佐证，本院不予采信，对于报案时间的事实，被告是为了证明原告受伤后未在24小时内报案，从原告自认的报案时间可以认定其未在事故发生后24小时内报案，被告可否据此免责属于法律争议问题，本院在判决理由部分认定。对于A6、A7、A8，三份证据能够证明原告施工过程中受伤导致右跟骨粉碎性骨折，并在掇刀人民医院住院治疗的事实，结合A8所举发票时间来看，系发生在原告受伤至鉴定期间所产生的医疗及鉴定费用，其真实性本院予以采信。对于B1的真实性双方无异议，本院予以采信，至于被告能否依据保险条款主张免责属于法律争议问题，本院在判决理由部分阐述。对于B2的真实性双方无异议，本院予以采信，保险公司是否应当扣除相应的医疗费金额属于法律争议问题，本院在判决理由部分认定。根据经审查确认的证据，本院认定事实如下：杨方余系宏业公司在荆门天地一期工程的施工人员，双方签订有劳动合同。2015年11月5日，宏业公司在人民财保公司投保了一份团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，被保险人包括在合同所载的宏业公司建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，保险期间为2015年11月6日零时起至2017年8月8日二十四时止。保险合同约定，保险期间内，被保险人在保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中遭受意外伤害的，保险人根据伤害类别给付保险金，保险金类别包括身故保险金、残疾保险金、烧伤保险金及意外医疗保险金。其中，残疾保险金的保险金额为600000元，其申领条件须达到合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付保险金；《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列明的伤残等级包括七级，最低赔偿等级为第七级，残疾程度为“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指或小指中有二个或二个以上手指缺失；一手拇指或食指机能永久完全丧失”，给付比例为10%。意外医疗保险金的保险金额为60000元，每次事故门、急诊限额500元，免赔额100元，给付比例80%，保险条款约定的保险责任为“对于被保险人每次在意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或者给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”。2016年11月30日上午，杨方余在宏业公司荆门天地一期工地从事泥瓦工作业时，不慎从移动脚手架上跌落摔伤，后经荆门市掇刀人民医院诊断为右跟骨粉碎性骨折，住院治疗89天出院，支出住院费9927.34元，门诊医疗费733.1元。2017年4月10日，杨方余的伤情经荆门今宋法医司法鉴定所鉴定伤残等级为10级，鉴定过程中，杨方余支出检查费94元，鉴定费840元。本院认为，宏业公司向人民财保公司投保团体建筑施工人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，并于2015年11月6日足额交纳了保费，保险合同依法成立并生效，双方均应该按照合同约定履行义务，杨方余作为被保险人和受益人享有保险合同利益。本案争议焦点为：一、杨方余受伤后未按照合同约定在事故发生24小时内报案，人民财保公司可否免责。二、人民财保公司是否应当支付残疾保险金。三、人民财保公司承担的医疗保险金是否应当扣除医疗费自费部分。关于第一个争议焦点。从杨方余提交的相关证据可以证明其在施工作业过程中受伤时间为2016年11月30日，杨方余自认其向人民财保公司报案的时间是2016年12月3日，即未在保险合同约定的事故发生后24小时内报案，人民财保公司据此主张投保人和被保险人未及时通知导致保险人无法对事故原因、性质等情况进行核实。本院认为，根据保险法和保险合同约定，投保人或被保险人因故意或重大过失未及时通知，致使事故性质、原因、损失程度等难以确定的情况下，保险人才能对无法确定的部分不承担赔偿责任。而本案中，虽然被保险人杨方余在事故发生后未及时通知人民财保公司，但事故的性质、原因、损失程度并不存在难以确定的情形，因此，人民财保公司主张免除责任没有依据，本院不予支持。关于第二个争议焦点。按照保险合同约定残疾保险金的赔付条件是被保险人因保险事故所受伤残达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一，按照该表所列伤残等级，杨方余的伤残程度未达到最低七级的标准。杨方余主张，人民财保公司未向其履行该免责条款的提示和明确说明义务，该条款对其不发生法律效力。本院认为，双方争议的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于保险合同的免责条款范围。保险法规定保险人就保险合同的免责条款应当在订立合同时向投保人履行提示和说明义务，即保险人的提示和说明义务仅针对投保人，对被保险人并无该义务。杨方余主张人民财保公司未向其提示和说明免责条款内容，该条款对其不发生效力，没有法律依据，本院不予支持。据人民财保公司提交的投保单，投保人宏业公司在投保人声明处盖章，表明其认可保险公司就保险条款内容向其履行了提示和说明义务，因此，该免责条款内容对投保人及被保险人具有法律效力。杨方余的伤情经司法鉴定未达到保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的伤残等级，其主张人民财保公司支付残疾保险金没有依据，本院不予支持。关于第三个争议焦点。杨方余主张的意外医疗保险金为8361.87元，其中住院费9927.34元扣除免赔额100元后按80%的比例赔付，门诊医疗费按500元的限额赔付。人民财保公司则主张，杨方余的住院费用清单中甲类用药金额为6133.2元，属于基本医疗保险报销范围的医疗费用，乙类用药金额为3794.14元，其中20%的部分不属于基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险公司承担的保险责任应扣减该部分不属于基本医疗保险报销范围的医疗费用。本院认为，首先，仅从人民财保公司提交的医疗费用清单中记载的药品类别“甲类”、“乙类”并不能判断药品费用是否属于基本医疗保险报销范围的医疗费用，人民财保公司主张扣除乙类用药费用的20%没有依据。其次，作为被保险人的杨方余受伤住院所接受的医疗用药是由医疗机构所决定的，被保险人并不能作出自主选择，若将非医保用药部分费用的责任风险转嫁于被保险人，显然有失公允。因此，本院对人民财保公司主张其应承担的意外医疗保险金应扣除乙类用药费用的20%的主张不予支持。杨方余主张的意外医疗保险金的计算方式及金额符合合同约定，本院予以支持。对于杨方余因伤残鉴定支出的检查费94元及鉴定费840元，本院认为，该部分费用属于被保险人为查明和确定伤残程度以确定赔偿请求权的标准所支出的必要、合理的费用，按照保险法第六十四条的规定，该费用应由保险人承担，故本院对杨方余的该部分请求予以支持。对于人民财保公司抗辩诉讼费不属于保险责任范围的意见，本院认为，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，诉讼费用的负担属于人民法院决定的事项，保险合同约定内容不能对抗该规定，故本院对人民财保公司该意见不予采纳。综上所述，杨方余主张的残疾保险金不符合合同约定，本院不予支持；其主张的意外医疗保险金8361.87元及因伤残鉴定支出的检查费94元、鉴定费840元本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司本判决生效之日起十日内支付原告杨方余保险金9295.87元；二、驳回原告杨方余的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1532元，减半收取766元，由杨方余负担660元，中国人民财产保险股份有限公司荆门市分公司负担106元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。审判员 吴瑶琼二〇一七年七月二十五日书记员 王 维 来源：