（2017）湘01民终2617号
裁判日期: 2017-07-25
公开日期: 2017-11-03
案件名称
肖峰、肖凌与吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖南省长沙市中级人民法院
所属地区
湖南省长沙市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司,肖峰,肖凌
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘01民终2617号上诉人（原审被告）：吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路305号1楼、10楼。负责人：熊平，公司总经理。委托诉讼代理人：甘露露，女，汉族，1982年10月10日出生，住湖南省长沙市芙蓉区，系该公司工作人员。委托诉讼代理人：李冠娅，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：肖峰，男，汉族，1976年9月20日出生，住湖南省长沙市望城区。被上诉人（原审原告）：肖凌，女，汉族，1978年10月4日出生，住湖南省长沙市望城区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：黄宇，长沙市望城区宏大法律服务所法律工作者。上诉人吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称吉祥保险公司）因与被上诉人肖峰、肖凌人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市望城区人民法院作出的（2016）湘0112民初2993号民事判决，向本院提起上诉。本案立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。吉祥保险公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判驳回肖峰、肖凌的全部诉讼请求；3、由肖峰、肖凌承担一、二审的全部诉讼费用。事实与理由：1、《居民死亡医学证明（推断）书》应该由医疗卫生机构签发，公安派出所并不属于医疗机构，不具备签发《居民死亡医学证明（推断）书》的权利，其出具的证明书不具备证明肖建国死亡原因的证明力。2、《长沙市一医院病历》诊断为呼吸心跳骤停，没有任何关于颅脑损伤、颅内出血的记录，《居民死亡医学证明（推断）书》明显违反客观事实。3、村委会成员没有在现场，也没有目击肖建国摔倒，村委会出具证明超出了其功能范围和证明能力，无法达到证明目的。4、《长沙市一医院病历》、《长沙市第四医院——CT诊断报告》、《长沙市第四医院——入院和出院记录》等证据证明肖建国完全是因其自身多种高危疾病突发住院而救治无效后死亡。5、肖峰、肖凌在未向上诉人报案并经得同意的情况下，擅自于报案前将肖建国的尸体进行火化，具有故意或重大过失，直接导致了鉴定不能，应承担相应法律后果。6、上诉人接到报案电话后进行了现场调查和询问等，对肖建国的死亡原因没有放任不理。7、一审判决在因肖峰、肖凌原因导致鉴定不能且未提供充分证据证明肖建国死于摔倒的情形下直接认定上诉人承担本案全部责任明显依据不足。8、本案险种为意外伤害险，理所当然排除了疾病导致的伤残或死亡，一审判决以责任免除条款未免除疾病导致的伤残或死亡的责任认定上诉人承担责任，明显属于事实认定错误和适用法律错误。9、即使肖建国的死亡原因无法认定，根据保险法司法解释三第25条的规定，也应按照比例判定上诉人的责任。肖峰、肖凌辩称：1、长沙市四医院出具的居民死亡医学证明书具备科学性和权威性，一审判决据此认定肖建国因摔倒导致颅内出血死亡有事实依据，符合理赔条件。2、肖建国家属在肖建国死亡后立即通知了吉祥保险公司，吉祥保险公司如果对死亡原因有疑问，应当即提出死因鉴定，鉴定不能的后果应由吉祥保险公司承担。而且，肖峰、肖凌按照吉祥保险公司的要求提供了理赔资料。3、吉祥保险公司没有证据证明肖建国死于其他疾病，本案符合意外险的赔偿条件，吉祥保险公司应当全额赔偿。综上所述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。肖锋、肖凌向一审法院提出诉讼请求：1、吉祥保险公司支付保险金94207.77元；2、吉祥保险公司承担案件全部诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月16日，肖建国支付100元向吉祥保险公司购买壹张“吉祥如意钻石卡”，卡号90×××31，附激活流程、保险方案、吉祥保险公司简介、致客户书等文本。保险方案为：意外伤害身故每份金额为90000元，意外伤害医疗保险金额12000元，意外伤害住院津贴保险金额每天30元。致客户书中保障范围包括如下内容：保障对象为被保险人应为18周岁（含）以上、64周岁（含）以下身体健康、能正常工作或生活的自然人，仅限投保人为本人投保；保险费100元；保险期间1年，保单自注册激活本卡的第三日零时生效；每一被保险人限投2份，多投无效。投保需知包括内容：本卡仅限投保人为本人投保，且每一被保险人限投2份，多投无效；被保险人应为18周岁（含）以上、64周岁（含）以下身体健康、能正常工作或生活的自然人；本卡仅限本公司《职业分类表》所列职业风险等级为1-6类的人员投保，不接受高危拒保类人员（详见第7条）投保；本卡保险期间1年，所对应的保险责任自注册激活本卡的第三日零时生效；本卡激活后不可办理撤保退保；本卡所适用条款为《吉祥人寿个人意外伤害保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》，在激活本卡之前请认真阅读并全面理解保险条款，确认条款含义，尤其是保险责任、责任免除、退保、保险金给付条件及给付金额等内容，如有不明之处，请向公司业务人员或拨打4008003003询问，当激活本卡之后，视同已经对条款内容完全理解并无异议；以下为高危拒保职业，若正从事以下职业，恕不可作为被保险人投保此保险卡（略）；附有《吉祥人寿个人意外伤害保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》具体内容，《吉祥人寿个人意外伤害保险条款》与本案争议重大相关条款有：第二条投保范围：被保险人范围：凡16周岁以上（含16周岁）、65周岁以下（含65周岁），身体健康且符合保险人承保条件者（没有附条件内容），可作为被保险人参加本保险；投保人范围：被保险人本人，或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向保险人投保本保险。第七条保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按照与投保人的约定承担下列一项或数项保险责任（其中意外全残保险与意外伤残保险金均为可选责任，但又仅限选择其中一项）：一、意外身故保险金（必选）被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，保险人按本合同的基本保险金额给付意外身故保险金，但已给付的意外保险金将予以扣除，本合同终止。二、意外全残保险金（可选）被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致患上附录一所列全残项目之一，保险人按本合同的基本保险金额给付意外全残保险金，本合同终止。三、意外伤残保险金（可选）被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附录二，以下简称“附录二”）所列伤残程度之一者，保险人按附录二规定给付比例乘以本合同的基本保险金额给付意外伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残程度不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。当同一保险事故造成两处以上伤残时，保险人首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多可晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不采用附录二条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。若本次意外伤害导致的伤残合并以前的伤残可领取较严重项目意外伤残保险金的，保险人按照较严重项目标准给付，但以前伤残已给付的伤残保险金，应在这次给付意外伤残保险金时予以扣除。意外身故保险金、意外伤残保险金的给付总金额以基本保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到基本保险金额时，本合同终止。第八条责任免除：因下列情形之一，导致被保险人身故、全残或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀或者故意自伤，但被保险人自杀或者故意自伤时为无民事能力行为人的除外；四、被保险人殴斗，主动服用、吸食或注射毒品；五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害；六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；七、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含破腹产）、药物过敏导致的伤害；八、被保险人精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准》）导致的意外；九、被保险人因整容手术、其他医疗手术或操作导致的医疗事故；十被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；十一、细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害伤害所致的伤口发生感染不在此限；十二、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演等高风险运动；十三、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十四、核爆炸、核辐射或核污染。发生上述第一项情形导致被保险人身故或全残，本合同终止，保险人向其他权利人退还本合同的未满期净保险费。发生上述情形导致被保险人伤残的，保险人不承担给付保险金的责任，本合同继续有效。《吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款》与本案争议重大相关的条款有：第六条保险责任、第七条责任免除。《吉祥人寿附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》与本案争议有重大相关的条款有：第六条保险责任；第七条责任免除。投保人肖建国购买“吉祥如意钻石卡”后，按流程自行通过网络激活了该卡，但没有指定受益人。2016年7月13日23时30分左右，肖建国起床上厕所时在卧室门口不慎摔倒，头部发生碰撞，当场昏迷，由长沙市望城区人民医院转送长沙市第四医院继续抢救，由于脑部损伤严重，致颅内出血，经抢救无效于2016年7月14日死亡。当日，肖峰向吉祥保险公司报告肖建国死亡的情况，但吉祥保险公司没有勘查死亡原因。肖建国抢救期间住院1天，共计支出医疗费用7501.07、除去农村合作医疗报销的3323.3元，肖峰、肖凌实际支出医疗费用4177.77元。事后，肖峰、肖凌向吉祥保险公司申请理赔，2016年9月9日，吉祥保险公司发出《人身险理赔决定通知书（拒付）》。肖峰、肖凌认为，根据保险条款的约定，肖建国意外死亡应当获得意外身故保险金90000元、医疗费4207.77元，合计94207.77元，遂向法院起诉。一审诉讼中，2016年11月17日，吉祥保险公司提出申请，请求对被保险人肖建国是否因呼吸心跳骤停、冠心病、高血压3级、脑梗死、××、慢性支气管炎、2型糖尿病、低钾血症、代谢性酸中毒、高脂血症疾病死亡进行法医鉴定。一审法院依法选定并委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行鉴定。2016年11月28日，湖南省人民医院司法鉴定中心发出《关于肖建国安退案函》，理由为：经审查相关资料及相关专家讨论分析，因被鉴定人未进行尸体解剖法医学病理学鉴定，认为根据相关的法律法规及专业判断，难以给出明确鉴定意见。结论为：本例受限于鉴定水平和技术条件，无法得出明确鉴定意见。一审法院还查明，被保险人肖建国的保险利益第一顺位人为肖峰、肖凌。一审法院认为，肖锋、肖凌与吉祥保险公司对购买1份“吉祥如意钻石卡”保险及该保险约定的权利义务内容均没有争议，双方争议的焦点是被保险人肖建国是否符合投保条件以及保险人吉祥保险公司拒绝赔偿是否有事实依据和法律依据。从肖建国购买“吉祥如意钻石卡”的过程来看，吉祥保险公司没有对被保险人肖建国是否符合投保条件进行审查，而是任由购买保险卡的人任意在网络上进行激活；保险合同约定投保范围的描述与“吉祥如意钻石卡”致客户书的描述不一致的情况，首先是年龄条件范围不一致，其次是致客户书中没有提出承保条件，在保险合同中提出了“应符合保险人的承保条件”，但是没有对承保条件作出具体描述；投保时，保险人吉祥保险公司没有就合同条款内容等向投保人进行解释和说明，所以应当认定肖建国符合投保条件，肖建国与吉祥保险公司的保险合同成立并生效。从《吉祥人寿个人意外伤害保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》来看，均约定了责任免除条款，但是该条款没有约定“被保险人因疾病导致死亡或伤残，保险人吉祥保险公司不承担保险责任”。从出现保险事故后的处理过程来看，投保人肖建国因摔倒致颅脑损伤、抢救无效死亡，肖锋向吉祥保险公司报案，吉祥保险公司没有对死亡原因提出质疑，也没有提出鉴定申请或固定证据等，而是放任不理，但在肖锋、肖凌申请理赔时拒绝赔付。所以吉祥保险公司以肖建国系因疾病而非意外事故死亡为由拒绝支付保险赔偿金的理由不能成立。综上所述，肖锋、肖凌请求吉祥保险公司支付94207.77元保险赔偿金的诉讼请求，合情、合理、合法，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：（一）限吉祥保险公司在判决生效后十日内支付肖峰、肖凌保险赔偿金94207.77元；（二）驳回肖锋、肖凌的其他诉讼请求。案件受理费2156元，因适用简易程序减半收取，实收1078元，由吉祥保险公司负担。二审中，吉祥保险公司提交了肖建国调查报告、理赔询问记录、火化证明等，本院依法组织了证据交换和质证。对此，本院认为，吉祥保险公司提交的上述证据合法、真实，与本案存在关联，可以作为本案证据使用。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：根据肖建国与吉祥保险公司订立的合同约定的《吉祥人寿个人意外伤害保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款》、《吉祥人寿附加意外伤害住院津贴医疗保险条款》内容可以得出，本案险种为意外伤害险，具体而言，当投保人因意外伤害致死或致残时，吉祥保险公司才承担理赔责任。因此，本案的关键在于肖建国死亡是否意外伤害造成的。第一，关于是否存在意外事故。肖峰、肖凌为主张肖建国死亡是因摔倒造成的，提交了《长沙市第四医院住院病历》及《望城区人民医院住院病历》、《居民死亡医学证明》、《村委会出具的事故证明》等证据。对于上述证据，本院认为，《长沙市第四医院住院病历》、《望城区人民医院住院病历》、《居民死亡医学证明》合法、真实，与本案存在关联，应予以认定。《村委会出具的事故证明》无制作该材料人员签字，不符合法定形式，应不予认定。根据上述证据，可以明确肖建国系在深夜凌晨入院，且入院记录上均载明了肖建国家属陈述了肖建国摔倒的事实。虽无直接证据证明肖建国摔倒的事实，但考虑到深夜凌晨在家中摔倒而无人目击摔倒过程的情形时有发生，且有较多的间接证据予以证明，根据肖峰、肖凌的举证能力及本案个案特殊情形，一审法院认定肖建国摔倒的事实并无不妥，本院予以支持。第二，关于肖建国是否意外事故致死。根据两份病历，可以确定的事实是肖建国入院时被诊断为呼吸心跳骤停，但在临床上未明确导致呼吸心跳骤停的原因。虽然《居民死亡医学证明》载明死亡原因为颅脑损伤、颅内出血，但结合两份病历上均没有颅内损伤、颅内出血的诊断内容，本案中又没有其他证据支持《居民死亡医学证明》关于死亡原因的结论，且该结论仅为居民死亡医学证明的推断结论，故仅以《居民死亡医学证明》认定肖建国系因颅脑损伤、颅内出血而死亡依据不足。而且，即使肖建国确因颅脑损伤、颅内出血致死，本案中也没有充分证据证明颅脑损伤、颅内出血系意外伤害而导致。综上所述，肖峰、肖凌主张肖建国系摔倒导致颅脑损伤、颅内出血而死亡，证据不足，本院不予支持。另一方面，吉祥保险公司主张肖建国因自身疾病救治无效后死亡，未提供充分证据予以证明，本院亦不予支持。综上所述，依据现有证据，仅能认定肖建国有意外摔倒的事实，难以确定肖建国的死亡原因。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，本院综合考虑肖建国死亡的相关事实、双方当事人对于死亡原因无法查清的过错或过失程度、双方对死亡原因的举证能力等因素，酌情判定吉祥保险公司支付保险赔偿金38000元。综上所述，吉祥保险公司的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市望城区人民法院（2016）湘0112民初2993号民事判决；二、吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起10日内向肖峰、肖凌支付保险赔偿金38000元；三、驳回肖峰、肖凌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费1078元，二审受理费2156元，共计3234元，由吉祥人寿保险股份有限公司湖南分公司负担1900元，肖峰、肖凌负担1334元。本判决为终审判决。审 判 长 ＸＸ宇审 判 员 欧阳宁代理审判员 邓 安二〇一七年七月二十五日书 记 员 傅艺佳 关注公众号“”