（2017）川05民终415号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-12-01
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司、泸州锦誉建筑安装工程有限公司保险纠纷二审民事判决书
法院
四川省泸州市中级人民法院
所属地区
四川省泸州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司,泸州锦誉建筑安装工程有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川05民终415号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司，住所地为四川省泸州市江阳西路保险大厦，统一社会信用代码：915105009047030323。负责人：王敏，总经理。委托诉讼代理人：何永忠，四川辞鉴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泸州锦誉建筑安装工程有限公司，住所地为四川省泸州市纳溪区棉花坡镇五顶村三社，组织机构代码：06895372-1。法定代表人：车小平，总经理。委托诉讼代理人：周文军，四川大山律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴代雄，四川大山律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司（以下简称人民财保泸州分公司）因与被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司（以下简称锦誉安装公司）保险纠纷一案，不服泸州市江阳区人民法院（2016）川0502民初3696号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年6月6日立案受理后，依法组成合议庭于2017年6月28日公开开庭进行审理，上诉人人民财保泸州分公司的委托诉讼代理人何永忠，被上诉人锦誉安装公司的委托诉讼代理人吴代雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人民财保泸州分公司上诉请求：依法撤销泸州市江阳区人民法院（2016）川0502民初3696号民事判决；改判驳回被上诉人锦誉安装公司的诉讼请求。上诉的主要事实与理由：一、一审判决对保险合同的特别约定的理解是错误的，在特别约定中载明本保单所保人员为锦誉安装公司签订劳动合同的员工，本案所涉及的受伤人员常能洪，是股东王庆云请他做工，双方没有签订劳动合同，不属于保险合同约定的承保人员，上诉人人民财保泸州分公司不应承担保险责任。二、如果本案上诉人人民财保泸州分公司应当承担赔付责任，依照《雇主责任保险条款1999年版》第十条第一项：“死亡、永久丧失全部、部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付”之约定，本案中常能洪被鉴定为八级伤残，根据保单所附伤残赔偿额度表赔付比例为赔偿限额的10%，即4万元。一审判决认为上诉人人民财保泸州分公司未向被上诉人锦誉安装公司提供《伤亡赔偿比例表》，属认定事实错误，上诉人人民财保泸州分公司在向投保人提供保单、保险条款，赔付比例表时，已将上述资料粘贴在一起加盖完整印章和骑缝章，而被上诉人提供的保单有撕扯痕迹，印章也不全，被上诉人锦誉安装公司没有提供完整的保险资料，不能以此认定上诉人人民财保泸州分公司没有提供《伤亡赔偿比例表》给被上诉人锦誉安装公司。被上诉人锦誉安装公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。被上诉人锦誉安装公司向一审法院起诉请求：一、人民财保泸州分公司按照保险合同的约定向锦誉安装公司赔偿保险金176908.5元；二、诉讼费由人民财保泸州分公司承担。实：2014年3月，锦誉安装公司员工常能洪在施工时受伤，经泸州市龙马潭区中医医院诊断为腰2椎体压缩骨折，于2014年8月4日向泸州市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，经泸市鉴定［2014］977号-4鉴定为Ｌ2椎体爆裂骨折，评定为伤残八级。2015年11月18日，常能洪向泸州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，泸市人社工认［205］4-120号《认定工伤决定书》载明“常能洪符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤…。”其后，锦誉安其后，锦誉安装公司向泸州市中级人民法院申请撤销泸纳劳人仲裁字（2014）第38号仲裁裁决，泸州市中级人民法院于2015年6月19日作出（2015）泸民仲字第1号民事裁定书，认为泸纳劳人仲裁字（2014）第38号仲裁裁决书将锦誉安装公司与常能洪之间的劳动争议纠纷认定为终局裁决存在适用法律错误，裁定撤销该仲裁裁决。2016年5月25日，泸州市纳溪区人民法院受理常能洪诉锦誉安装公司工伤保险待遇纠纷一案，其作出的（2016）川0503民初847号民事判决书载明“常能洪系锦誉安装公司员工，双方未签订书面劳动合同，常能洪在工作中受伤被认定为工伤，且经鉴定为八级伤残，依法应当享受工伤保险待遇….锦誉安装公司支付常能洪一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、交通费等合计159549.5元。”同时查明，锦誉安装公司于2013年7月22日在人民财保泸州分公司处投保了雇主责任险，保险项目包括每人死亡/伤残的赔偿限额为40万元，医疗费限额为4万元。保险期间自2013年7月23日至2014年7月22日止，常能洪发生工伤事故时尚在保险期间内。锦誉安装公司陈述人民财保泸州分公司于投保后向其送达了雇主责任险保险单、保险条款及特别约定清单。庭审中，人民财保泸州分公司向一审法院提供一份泸州博瑞节能建材有限公司的工商登记信息及该公司出具的《证明》予以证明常能洪在博瑞建材公司办公楼、1号车间门窗安装过程中施工受伤且博瑞建材公司的住所地为泸州市纳溪区社的事实。另锦誉安装公司出示一份由泸州市纳溪区人民政府东升街道办事处于2016年12月6日出具的《证明》，载明“博瑞建材公司与锦誉安装公司办公及生产经营场所均位于泸州国家高新区纳溪科技园棉花坡镇五顶村内（西南节能产业城内）。”另查明：（2016）川0503民初847号民事判决书已于2016年12月9日经泸州市纳溪区人民法院执行完毕，执行金额为159149元。锦誉安装公司为其员工常能洪垫付的医疗费为16659元，其中包含残疾辅助器具费用2800元。一审法院认为，本案的争议焦点为人民财保泸州分公司是否承担赔付责任及赔付金额的确认。关于人民财保泸州分公司是否承担赔付责任的问题，一审法院认为，锦誉安装公司与人民财保泸州分公司间签订的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的效力性规定，合法有效。关于常能洪受伤的地点，锦誉安装公司出示的《证明》表明博瑞建材公司的办公楼位于泸州市纳溪区保的范围，人民财保泸州分公司对该《证明》予以认可，一审法院依法予以确认，故对人民财保泸州分公司提出常能洪受伤地点不在承保范围的辩解意见，一审法院不予采信。关于常能洪是否属于承保人员的问题，一审法院认为依据双方签订的《雇主责任保险条款1999年版》第三条之约定“本保险单所称所聘用员工是指在一定或不定期内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务…。”即保单所承保的人员为锦誉安装公司所聘用并给付薪资的人员。人民财保泸州分公司主张依据《特别约定》承保人员应与锦誉安装公司签订劳动合同，该约定系为了确保雇主责任险的承保人员为投保人所实际聘用的人员。本案中尽管锦誉安装公司与常能洪未签订劳动合同，但常能洪作为锦誉安装公司所聘用的员工在施工过程中受伤的事实及应享受的工伤保险待遇已由泸州市纳溪区人民法院作出的（2016）川0503民初847号民事判决书予以确定，且赔付金额已执行完结，故锦誉安装公司依据保险合同请求人民财保泸州分公司承担赔付的责任的主张，一审法院依法予以支持。关于赔付金额确认，锦誉安装公司诉请人民财保泸州分公司赔付的金额为176908.5元，包括（2016）川0503民初847号民事判决书确定的金额159549.5元、垫付的医疗费16659元、鉴定费700元并出示相应的票据。人民财保泸州分公司认可已经执结的费用159149元及医疗费等发票的真实性，但对医疗费中包含的残疾辅助器具费用2800元不予认可。经查明，《雇主责任保险条款》第十条约定“…（三）医疗费用:保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费….及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用…。”一审法院认为，关于医疗费的金额，鉴于双方在保险条款中对赔付项目进行了相应的约定，故对于人民财保泸州分公司提出的常能洪因受伤所支出的残疾用具费用不予赔付的辩解意见，一审法院予以采信。关于伤亡赔偿，锦誉安装公司主张人民财保泸州分公司未向其送达赔付比例表，应以锦誉安装公司实际支付的赔偿金额为准在保单所载明的伤亡限额内予以赔付。人民财保泸州分公司辩称，其已向投保人送达保单、保险条款、赔付比例表并加盖完整印章和骑缝章，且保险条款中第十条第（一）条与对保单赔付有相应约定，锦誉安装公司所提供的上述证据显示印章不全，证明锦誉安装公司未提供完整的保险资料，本案应以赔付比例表作为赔付的依据。经查明，《雇主责任保险条款》第十条约定“（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付…。”庭审中，一审法院要求人民财保泸州分公司于庭后提交向锦誉安装公司送达赔付比例表的相应依据，但未能于限定的期限内提交。一审法院认为一审法院认为，赔付比例表系减轻保险人责任的条款，应由保险人对投保人作出明确的说明，未作提示或明确说明的，该条款不发生法律效力。本案中尽管保险条款约定伤残赔偿金应按赔付比例表予以赔付，但人民财保泸州分公司未能提供其已向锦誉安装公司送达相应赔付比例表并进行提示或明确说明的依据予以证明，故对于人民财保泸州分公司的该项主张，一审法院不予支持。另依据《特别约定》载明“每次事故绝对免赔额为每人赔偿金额的10%或1000元，两者以高者为准。”锦誉安装公司当庭陈述知晓该约定并将该《特别约定》作为证据予以出示，故对该约定的内容，本院予以确认。同时，锦誉安装公司主张的鉴定费700元系常能洪因工伤所支出的合理费用，且锦誉安装公司已实际垫付，对该笔金额一审法院予以确认。故人民财保泸州分公司应予赔付的金额为156337.2元（159149＋16659-2800＋700）×(1-10%)。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，一审法院判决：人民财保泸州分公司于判决生效之日起十五日内向锦誉安装公司支付赔偿金156337.2元。案件受理费一审法院减半收取1919元，由人民财保泸州分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案双方争议的焦点是：一、锦誉安装公司雇请的员工常能洪受伤，是否属于双方保险合同约定的理赔范围；二、人民财保泸州分公司是否应当按《伤亡赔偿比例表》赔付锦誉安装公司。针对上述争议焦点，本院评述如下：装公司雇请的员工常能洪受伤，是否属于双方保险合同理赔的范围的问题。人民财保泸州分公司认为常能洪不是锦誉安装公司签订劳动合同的员工，依据投保单的特别约定，人民财保泸州分公司不予赔付。本院认为，双方签订的《雇主责任保险条款1999年版》第三条之约定“本保险单所称所聘用员工是指在一定或不定期内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务…。”即保单所承保的人员为锦誉安装公司所聘用并给付薪资的人员。保险合同特别约定中约定需签订劳动合同，该约定系为了确保雇工责任险的承保人员为投保人所实际聘用的人员。双方在保险合同的免责条款中也没有关于未签订书面合同的员工不予理赔的约定。因此，人民财保泸州分公司认为常能洪没有与锦誉安装公司签订劳动合同，不属理赔范围的上诉主张不能成立，本院不予支持。二、人民财保二、人民财保泸州分公司是否应当按《伤亡赔偿比例表》赔付锦誉安装公司的问题。泸州分公司在诉讼中称，在向投保人锦誉安装公司提供保单、保险条款，赔付比例表时，已将上述资料粘贴在一起加盖完整印章和骑缝章。《雇主责任保险条款（1999版）》第十条约定“（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付…。”在庭审中，锦誉安装公司向本院提交的《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》、《特别约定清单》有粘贴后撕开痕迹，订书钉装订后拆开痕迹、将上述材料放在一起后，比对骑缝章，可以明显看出有缺页。本院认为，锦誉安装公司系上述投保资料的持有人，应当确保证据的完整性，在有明显缺页的情况下，主张上诉人人民财保泸州分公司没有向其送达《伤亡赔偿比例表》，本院不予采信。双方应当按照《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》和《伤亡赔偿比例表》的约定进行理赔。本案中，锦誉装公司诉请人民财保泸州分公司赔付的金额为176908.5元，包括（2016）川0503民初847号民事判决书确定的金额159549.5元、垫付的医疗费16659元、鉴定费700元并出示相应的票据。人民财保泸州分公司认可已经执结的费用159149元及医疗费等发票的真实性，但对医疗费中包含的残疾辅助器具费用2800元不予认可。《雇主责任保险条款》第十条约定“…（三）医疗费用:保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费….及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用…。”本院认为，关于医疗费的金额，鉴于双方在保险条款中对赔付项目进行了相应的约定，故对于人民财保泸州分公司提出的常能洪因受伤所支出的残疾用具费用不列入赔偿范围的诉讼主张，本院予以支持。故本案的医疗费赔付限额为13859元。双方在《雇主责任保险（1999版）保险单》、《雇主责任保险条款（1999版）》没有关于鉴定费的约定，故对锦誉安装公司诉请的鉴定费，本院认为没有事实和法律依据，本院不予支持。按照《雇主责任保险条款（1999版）》第十条约定“（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付…。”和《伤亡赔偿比例表》中八级伤残每人责任限额百分比为10%，故本案中伤残赔偿限额应为40000元，依据《特别约定》载明“每次事故绝对免赔额为每人赔偿金额的10%或1000元，两者以高者为准。”故本案的赔付金额为：（13859+40000）×（1-10%）＝49859元。对锦誉安装公司的其他诉讼请求，本院不予支持。综上，上诉人综上，上诉人人民财保泸州分公司的上诉理由部分成立，一审判决认定事实有误，导致判决结果错误，依法应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：一、变更四川省泸州市江阳区人民法院（2016）川0502民初3696号民事判决为：“上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于本判决生效之日起十五日内向被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司支付赔偿金49859元；二、驳回被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司的其他诉讼请求。一审案件受理费1919元，由被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司负担1324元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担595元；二审案件受理费3838元，由被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司负担2648元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担1190元（一审案件受理费被上诉人泸州锦誉建筑安装工程有限公司已经垫交，二审案件受理费上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司已经垫交，在支付案款时，双方品跌后一并支付）。本判决为终审判决。审 判 长 林乐斌审 判 员 李 春审 判 员 曹天全二〇一七年七月二十四日法官助理 刘 静书 记 员 银 宇 微信公众号“”