（2016）苏0206民初2547号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-11-07
案件名称
许成康与中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
无锡市惠山区人民法院
所属地区
无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
许成康,中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
江苏省无锡市惠山区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0206民初2547号原告：许成康,男,1966年10月17日生,,汉族，住无锡市新区。委托诉讼代理人：冯龙兴，无锡市北塘区慧龙法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司，组织机构代码证95032591-7,住所地无锡市锡山区东亭锡沪东路9号。负责人：黄奕辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐军，江苏崇宁律师事务所律师。原告许成康与被告中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司（以下简称人寿保险锡山支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年5月16日立案受理后，依法于2016年6月28日由代理审判员尤橙君适用简易程序公开开庭进行了审理，后依法组成合议庭于2016年12月8日、2017年6月22日公开开庭进行了审理。原告许成康的委托诉讼代理人冯龙兴、被告人寿保险锡山支公司的委托诉讼代理人徐军到庭参加三次庭审，本案现已审理终结。原告许成康诉称：2015年4月26日，季建刚驾驶车牌为苏Ｂ×××××车辆与许成康驾驶苏Ｂ×××××车辆相撞，造成两车损坏，许成康受伤的交通事故。许成康受伤后至中国解放军第101医院及无锡同仁（国际）康复医院治疗。经过治疗后，许成康经鉴定机构评定为4级伤残并存在长期护理依赖，无法工作和独立生活。因许成康在人寿保险锡山支公司投保了重大疾病险，许成康目前的身体状况符合条款约定，人寿保险锡山支公司应在保险范围内予以赔偿，并按照条款约定退还相应保费。故诉至本院要求：1、人寿保险锡山支公司支付许成康身体高度残疾保险金200000元；2、人寿保险锡山支公司返还许成康2015年、2016年多交的保费9600元。被告人寿保险锡山支公司辩称：对于与许成康之间的人寿保险合同关系予以确认，许成康诉称的保险事故属于意外伤害情形，但未达到保险条款约定的身体高度残疾的标准。在双方签订的保险条款中约定了7种身体高度残疾的情形，而许成康经治疗后的身体状况不属于该7中情形之一，不能认定为身体高度残疾。2015年、2016年的保费是根据条款约定按时扣缴的，保险人在赔偿被保险人身体高度残疾保险金后，才能免除被保险人之后的保费，而现在被保险人的身体状态尚不符合身体高度残疾的标准，退还保费也应是在确定为身体高度残疾之日起才退还。故要求法院驳回许成康的上述诉讼请求。经审理查明：1998年9月8日，许成康与人寿保险锡山支公司签订鸿寿养老金保险合同一份，约定：许成康在人寿保险锡山支公司投保身故、身体高度残疾、养老保险一份，保险金额10万元，保险期间20年，自1998年9月7日起，保费为每年4800元，受益人为许成康。保险条款第九条载明：“在本合同有效期内，被保险人于约定领取养老保险金年龄的生效对应日前，（一）因意外伤害而身体高度残疾，或（二）在本合同生效或复效一年后因疾病而身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额的二倍给付身体高度残疾保险金（但该项保险金给付以一次为限），并从其被确定身体高度残疾之日起免缴本合同以后的各期保险费，本合同继续有效。”条款第十一条载明：“被保险人因疾病或意外伤害造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人患病或遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束，按照第一百八十日的身体情况进行鉴定。”条款第十二条载明：“在本合同有效期内，投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起七日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向本公司申请给付保险金，否则投保人、被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司增加的查勘、调查费用。”条款第二十六条载明：“本条款所述意外伤害是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。”条款第二十七条载明：“本条款所书‘身体高度残疾’是指下列情事之一：。三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助（注4）。注4：为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自己完成，经常需要他人扶助的状态。”22015年4月26日00时30分，季建刚驾驶车牌号为苏Ｂ×××××小型轿车与许成康驾驶车牌号为苏Ｂ×××××小型轿车相撞，造成辆车损坏、许成康受伤的交通事故，经交警部门认定季建刚负事故全部责任。事故发生后，许成康于2015年4月26日被送往中国人民解放军第一0一医院治疗，于2015年7月13日出院，于2015年7月13日前往无锡同仁（国际）康复医院治疗，于2015年9月25日。后许成康诉至本院，主张在交通事故中造成的医疗费、误工费及残疾赔偿金等，本院委托无锡中诚司法鉴定所（以下简称中诚鉴定所）对许成康在交通事故中造成的伤残等级及误工期、护理期、营养期评定，中诚鉴定所出具锡诚【2015】鉴字第3359好司法鉴定意见书，意见书载明：检验文证资料是根据第101医院及同仁医院的病历材料，分析说明：“经审查现有文证资料，结合本所检验及阅片所见，分析如下：被鉴定人本次受伤后医院查体见神志昏迷，ＧＣＳ8分，胸部可触及骨折端等，阅其Ｘ线及ＣＴ片示环池积血，右枕顶叶脑挫伤，脑室积血，右锁骨中段骨折，右第1-8肋骨骨折伴右侧胸腔积液等，予右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术治疗，后因肢体活动障碍予偏瘫肢体训练等康复治疗时，出院时‘患者室内短距离步行，步行稳定性欠佳，可独立床上翻身、坐起，监督下完成坐站转移，双上肢上举困难，双肩被动活动受限，颈部活动受限，双下肢肌力4+级，左上肢肌力4级，右肩前屈3-级，肘腕屈伸4级，指屈伸3+级，坐位平衡3级，站位平衡3级，Ｂｅｒｇ评分32分，ＡＤＬ（改良Ｂａｒｔｈｅｌ）77分’，现症状已基本稳定；本次检查，其神志清，胸廓无畸形，左上肢肌力5级，右上肢肌力5-级，双侧肩关节主动活动受限，双下肢肌力4级，指鼻试验右手不准，轮替试验右手慢，站立数秒后倾倒（存在共济失调，但未达到严重共济失调），综合其损伤级诊疗情况，认为其误工期、护理期、受伤日至评残前日，营养期150日为宜，并存在护理依赖（部分）。鉴定意见为许成康双下肢肌力4级评定为四级伤残，8肋骨折评定为九级伤残；其误工期、护理期受伤日至评残前日，营养期150日为宜，并存在护理依赖（部分）”。22016年5月18日，许成康的工作单位无锡友康科技有限公司委托无锡市劳动能力鉴定委员会出具了一份《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》，载明：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，许成康致残程度鉴定为三级，护理程度为大部分护理依赖。庭审中，许成康认为其因交通事故而受伤，受伤后的身体状态符合保险条款第第二十七条第三款载明的：“中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助。为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自己完成，经常需要他人扶助的状态。”人寿保险锡山支公司表示，条款约定身体高度残疾需要经过鉴定部门鉴定，现许成康在庭审中提交了一份鉴定报告，保险公司认可该份鉴定报告，但根据该份鉴定报告的结论，许成康受伤后的身体状态尚达不到条款约定的身体高度残疾状态。对于扣划的保费9600元的事实没有异议，但是许成康的身体状态不符合身体高度残疾标准，保费也不应退还。本案的争议焦点为：许成康因意外事故受伤，受伤后的身体状态是否符合保险理赔范围内的身体高度残疾标准。为查明该争议焦点，本院先后向许成康治疗过的101医院、同仁医院的主治医师及中诚鉴定所鉴定人员作了调查笔录。据101医院医生陆瑨陈述许成康在2015年7月13日出院时：“从许成康第一次出院记录来看，他的神志是不清楚的，且肌力比较差，第一次出院的状态是可以达到您给我看的这个条款。但是第二次出院的状态，许成康的神志是清楚的，肌力4级，比正常人差一点，与条款中约定的‘中枢神经极度障害，终身不能从事任何工作’状态类似。因为患者确实颅脑重伤，在第二次出院时，穿脱衣服等基本活动还是很难自己独立完成，但是条款中为维护生命必要的日常生活活动全需他人辅助，这个我不是特别肯定，因为这个全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、入浴等，许成康当时穿脱衣服应该是不行，但是食物摄取，我不太记得，也不知道这个条款中的食物摄取是指自己喂自己吃东西还是咀嚼东西，因为时间太久，我也不是特别清楚。我只知道许成康入院时，大脑、神经的损害都比较严重”。据同仁医院许成康当时的主治医师席佳韵描述许成康在2015年9月25日从同仁医院出院时：“如果按照条款上约定的‘全需’情况，当时许成康的身体状态是达不到全需他人扶助的状态，应该和‘全需他人扶助’状态是不符合的，他当时穿脱衣服、步行和入浴大概是需要他人扶助的。”据中诚鉴定所当时的鉴定人员陈煜峰陈述：“我方给许成康做鉴定的时候，已经是在他受伤后8个月左右，与保险公司提供条款上的伤后180天的身体情况有所不同，按照鉴定时候的身体状况，我方也无法给予明确的答复。2015年9月25日许成康出院的时候，我们给他评定的是坐位平衡3级、站立平衡3级、berg评分32分，ADL77分，ADL（日常生活活动能力）77分属于轻度功能缺陷，100分是自理。我方所作的鉴定是躯体的伤残，并没有做精神障碍方面的鉴定，人身损害护理依赖程度评定分为两块，一块是躯体伤残，一块是精神障碍，因为许成康在这个案件中有颅脑损伤，许成康但是可以去做一个精神障碍方面的鉴定，但是他没有做精神障碍方面的鉴定，所以是否符合保险条款的约定，我方也没法具体答复”。许成康对上述三份调查笔录的真实性没有异议，表示从101医院医生的调查笔录中可以明确反应许成康在出院时候的日常基本生活活动是很难独立完成的，是需要他人扶助的。同仁医院医生的调查笔录带有主观性，且每个人对条款中“食物摄取、大小便始末”的条款理解不一样，其认为食物摄取应包含应理解为包括食物的购买、清洗、制作、盛放、食用、清理的全过程，中诚鉴定所的鉴定意见中明确表示许成康“站立数秒后倾倒”，那许成康对于食物的摄取和大小便始末肯定也是无法完成的，当条款有不同解释时，法庭应作对被保险人有利解释。人寿保险锡山支公司对上述三份调查笔录的真实性没有异议，表示保险条款约定需在治疗结束或者受伤后180天内鉴定，因许成康未向保险公司报案，未按照合同约定鉴定。但人寿保险锡山支公司现认可许成康提交的中诚鉴定所的鉴定报告，是否符合条款约定应以鉴定意见为准，鉴定报告载明的许成康身体状态是明显不符合身体高度残疾状态。至于医生的陈述，只是对治疗情况的回忆，鉴定机构的鉴定结论更具有权威性，应以鉴定结论为准。为进一步查明事实，许成康向本院重新提起司法鉴定，双方一致同意以2015年12月28日许成康作第一次鉴定的时间为基准日，鉴定许成康在2015年12月28日时的身体状态是否符合条款第二十七条第三款约定的身体高度残疾的情形。本院提起重新鉴定后，委托宜兴市中医医院司法鉴定所及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上述情形进行鉴定，两家鉴定机构均出具退卷函，表示无法检验许成康在2015年12月28日的身体状态，均作退案处理。另查明，许成康表示在受伤后与人寿保险锡山支公司的员工许庆联系过理赔事宜，许庆为保险投保上载明的保险业务员，许庆明确告知说要受伤180天后做完鉴定才能理赔。人寿保险锡山支公司表示许庆是保险代理人，通过与许庆核实，确实于2015年11月、12月左右接到许成康的电话通知。上述事实，有道路交通事故认定书、保险合同、保险投保单、鉴定意见书、调查笔录及庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为：许成康与人寿保险锡山支公司对双方之间存在保险合同关系无异议，本院予以确认。由于许成康在治疗结束后或受伤后180天内，未按照条款规定进行鉴定，仅作了工伤等级鉴定，鉴定机构也明确表示该份工伤鉴定报告无法证明许成康受伤后的身体状态是否符合高度残疾的标准。本案其他证据亦不足以证明许成康的身体状态符合高度残疾标准。后虽然双方一致同意重新提起司法鉴定，但因鉴定的基准日已过去一年多，鉴定机构无法鉴定。当待证事实处于真伪不明的状态时，由谁承担不利后果，是最终意义上的举证责任承担的问题，应当结合保险合同的约定和双方举证能力来确定。本案中，条款约定“被保险人因疾病或意外伤害造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人患病或遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束，按照第一百八十日的身体情况进行鉴定”，这表明被保险人因意外而受伤，受伤后的身体状态是否符合条款约定的高度残疾标准，需要通过鉴定来确认，且人寿保险锡山支公司对于被保险人身体高度残疾的鉴定负有查勘义务。另根据条款第十二条规定：“在本合同有效期内，投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起七日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向本公司申请给付保险金，否则投保人、被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司增加的查勘、调查费用”，该条款从侧面反应，保险公司对于事故性质、原因、损失负有查勘义务，即便投保人、被保险人、受益人迟延履行通知义务，也仅仅需要承担因此额外增加的查勘费用，并没有丧失获得保险理赔金的权利。本案中，许成康在事故发生后已口头通知人寿保险锡山支公司，人寿保险锡山支公司在收到通知后并未履行查勘、定损等义务，在庭审过程中亦未举证本案不属于保险责任。人寿保险锡山支公司作为保险公司，在查明事故性质、原因、损失程度等方面相对于被保险人具有优势，本案中，人寿保险锡山支公司怠于履行查勘、定损义务，现条款约定的鉴定时间点已过，是否属于保险责任已无法查清，最终举证责任应由人寿保险锡山支公司承担。人寿保险锡山支公司应支付许成康身体高度残疾保险金20万元。另条款约定“从被保险人被确定身体高度残疾之日起免缴本合同以后各期保险费”，现已无法查清身体高度残疾之日，由人寿保险锡山支公司承担举证不能的不利后果，事故发生后人寿保险锡山支公司扣缴的2期保险费9600元，应予以退还。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司于本判决生效后十日内支付许成康保险金200000元。二、中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司于本判决生效后十日内退还许成康保险费9600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4444元，由中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司负担（该款已由许成康预交，中国人寿保险股份有限公司无锡市锡山支公司应负担部分于本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给许成康，本院不再退还）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长 徐 辉代理审判员 尤橙君人民陪审员 杨焕娣二〇一七年七月二十四日书 记 员 张 菊 来自