（2017）内22民终734号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-09-05
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司与刘季驰意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司,刘季驰
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内22民终734号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市复兴街育才路鑫水湖畔小区商业楼2-6层。负责人：冯震，总经理。委托诉讼代理人：王钊炜，该公司职工。被上诉人（一审原告）：刘季驰，男，1987年9月15日出生，蒙古族，个体，现住内蒙古自治区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称中国平安人寿兴安支公司）因与被上诉人刘季驰意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2017）内2201民初1060号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国平安人寿兴安支公司的委托诉讼代理人王钊炜，被上诉人刘季驰参加了诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿兴安支公司上诉请求：一、一审判决适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决并予以改判；二、案件受理费由刘季驰负担。事实和理由：一、保险合同明确约定意外伤害的保险责任，保险人赔偿事故发生之日起180日内的医疗费用，这是保险责任范围的约定，并不属于免责条款，故一审判决以《中华人民共和国保险法》第十七条免责条款的规定来裁判保险责任的范围是错误的。二、刘季驰作为教师，是完全民事行为能力人，其自然能够理解保险合同中关于意外伤害保险责任范围的约定，但刘季驰明知超过180日不属于保险责任，其确再180日以后进行治疗，属于放弃保险合同。综上，请求二审法院查明事实后依法改判，维护中国平安人寿兴安支公司的合法权益。刘季驰辩称，刘季驰于2014年在中国平安人寿兴安支公司投保了”平安鑫盛终身寿险及附加险意外伤害险”，投保时保险公司的代理人仅对其金额做了简要说明，并未告知刘季驰详细条款。2016年3月，刘季驰因踢足球导致右膝前交叉韧带断裂，刘季驰受伤后拨打中国平安人寿兴安支公司的客服电话报险，并根据医院的安排保守治疗，手术时间定于2017年1月18日。刘季驰手术出院后，中国平安人寿兴安支公司告知刘季驰意外伤害已经超过180日，不能全额理赔，仅赔偿8567元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条相关法律规定，中国平安人寿兴安支公司并未向刘季驰履行提示说明义务，故一审法院判决正确，请求二审法院予以维持。刘季驰向一审法院起诉请求：一、请求中国平安人寿兴安支公司赔偿保险金29845元；二、案件受理费由中国平安人寿兴安支公司负担。一审法院认定事实：2014年8月24日，刘季驰与中国平安人寿兴安支公司签订了人身保险合同，刘季驰向中国平安人寿兴安支公司投保”平安鑫盛终身寿险”并附加险意外伤害险。合同约定：”被保险人在合同期限内因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金”。刘季驰在中国平安人寿兴安支公司提供的人身保险投保提示书上签字确认。2016年3月，刘季驰因踢足球导致右膝受伤，2016年5月20日做右膝MRI检查，结果为右膝前交叉韧带断裂。2016年6月1日、6月22日，刘季驰两次拨打中国平安人寿兴安支公司报险电话9****。2017年1月17日，刘季驰入住北京大学第三医院手术治疗，经诊断为右膝前交叉韧带断裂，支付医疗费38412.97元，刘季驰治疗终结后，中国平安人寿兴安支公司告知刘季驰意外伤害已经超过180日，不能全额理赔，赔偿刘季驰8567元。后因协商无果，刘季驰诉至该院。一审法院认为，刘季驰与中国平安人寿兴安支公司签订保险合同，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行权利义务，刘季驰在保险期间出险，中国平安人寿兴安支公司应按照合同约定承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，双方签订的保险合同是中国平安人寿兴安支公司向刘季驰提供的格式合同，合同中对刘季驰事故发生之日起180日内实际支出的合理费用给付保险金的条款，应通常理解为超过180日治疗的费用不予赔偿。该条款属在一定期限后免除保险人责任的条款，中国平安人寿兴安支公司应在保险单上做出足以引起投保人注意的提示，并对投保人明确说明。中国平安人寿兴安支公司未在保险单上明确提示，该条款不产生效力，中国平安人寿兴安支公司应对刘季驰治疗期间合理的医疗费用超过100元的部分38312.97元予以赔偿，中国平安人寿兴安支公司已经赔偿刘季驰8567元，应再赔偿保险金29745.97元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司给付刘季驰保险赔偿金29745.97元。二、驳回刘季驰的其他诉讼请求。案件受理费273元（已减半收取），由中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，双方对发生保险事故及中国平安人寿兴安支公司已给付保险赔偿金8567元的事实均无异议，本院予以确认。现本案争议的焦点为，中国平安人寿兴安支公司不同意给付刘季驰剩余保险赔偿金29745.97元事实及理由。中国平安人寿兴安支公司上诉主张，该保险赔偿金给付的条件是按合同约定刘季驰应在180日内进行治疗，因其手术在180日后进行，故该笔保险赔偿金中国平安人寿兴安支公司不应给付。刘季驰反驳主张，是医院安排保守治疗，其手术期间虽超过180日，但中国平安人寿兴安支公司对该条款并未明确作出说明及解释，故中国平安人寿兴安支公司应给付保险赔偿金。本院认为，中国平安人寿兴安支公司在刘季驰投保时，对免责条款除了在保险单上应提示刘季驰注意外，还应当对免责条款的概念、内容、法律后果等，以书面、口头形式向刘季驰作出解释，以使刘季驰知晓该保险条款的真实含义的法律后果。但中国平安人寿兴安支公司现有证据，未能证明其已履行向刘季驰履行提示说明的法定义务。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果”的规定，故中国平安人寿兴安支公司应给付刘季驰剩余保险赔偿金29745.97元。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费546元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 周绍凯审判员 曲 威审判员 李英革二〇一七年七月二十四日书记员 倪作鹏 更多数据：