（2017）津01民终5438号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-09-04
案件名称
新华人寿保险股份有限公司天津分公司、王月皓保险纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司天津分公司,王月皓
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）津01民终5438号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区绍兴道与永安道交口西南侧罗兰花园7-1601、7-1901至7-2101。主要负责人：朱涛，总经理。委托诉讼代理人：董全民，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：王月皓，男，2008年9月15日出生，汉族，武清区黄庄街马家口小学学生，住天津市武清区。法定代理人：王某（系王月皓之父），住天津市武清区。委托诉讼代理人：杨玉英，天津市武清区148专线法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称新华人寿）因与被上诉人王月皓保险合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2016）津0114民初9492号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿上诉请求：1、撤销一审判决，改判新华人寿无须向王月皓支付保险理赔款50000元。2、本案全部诉讼费用由王月皓负担。事实及理由：一审判决认定“保险条款中虽然明确约定脑血管疾病不在保障范围内，但该项规定存在于重大疾病中的良性肿瘤下，应当理解为在患有良性脑肿瘤的前提下的个别情形不在保障范围内”,此部分仅认定了王月皓所患疾病并非良性肿瘤，但并未明确指明该病与双方签订的合法有效的保险合同条款中哪一项重大疾病相符。在上述没有明确依据的情况下判决新华人寿应赔付王月皓保险理赔金，属于事实认定不清，明显违背了公平原则，损害了上诉人的利益。王月皓辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。新华人寿上诉理由没有依据，请求法院驳回，维持原判。诉讼费由新华人寿承担。理由：涉案保险合同中保险条款良性肿瘤项目的说明，未发现王月皓患新华人寿不承保的疾病。王月皓在保险期内发生保险事故，新华人寿应当承担保险责任。对于一审法院“保险条款中虽然明确约定脑血管疾病不在保障范围内，但该项规定存在于重大疾病中的良性肿瘤下，应当理解为在患有良性脑肿瘤的前提下的个别情形不在保障范围内”，是合理的解释，应当予以认可。新华人寿没有证据证明王月皓在出生时患有先天性疾病，因此新华人寿无法免责。王月皓向一审法院起诉请求：1.判令新华人寿立即赔付王月皓保险费人民币50000元；2.请求判决与新华人寿合同终止并返还王月皓所交保险费用16940元；3.依法判令本案的诉讼费用由新华人寿负担。一审法院认定事实：2009年12月16日，王月皓之父王某与新华人寿签订保险合同，王某在新华人寿处投保吉星高照A款两全保险（分红型），基本保险金额50000元，保险费每年2320元，交费方式为年交，交费期间20年，并附加08定期重大疾病保险，保险金额50000元，保险费每年100元，交费方式为年交，交费期间20年。上述保险期间均从2009年12月17日零时至2029年12月16日二十四时止，被保险人为王月皓。2016年8月16日，王月皓因患病到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗，经诊断为海绵状血管畸形（多发）、动脉瘤（多发）、低钠血症、低蛋白血症。2016年8月18日王月皓在该院行右CAP开颅病变切除术，病理诊断为血管畸形，局灶呈海绵状血管瘤形态。王月皓于2016年8月29日出院，支付治疗费用39446.66元。2016年9月12日，王某代王月皓向被告提出理赔申请。2016年9月28日，被告向王月皓出具理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为由拒绝了王月皓的索赔申请。审理中，双方主要的争议在于新华人寿是否对格式条款内容尤其是免除责任条款向投保人尽到了提示、说明义务以及王月皓病症是否属于保险人免除保险责任的范围。根据新华人寿向法院提交的保险合同、个人业务投保书、客户回访问卷暨保险单签收回执所载内容，王某手书“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签名确认，保险条款中责任免除条款、其他注意事项等较一般条款明显加黑加粗，应当认定新华人寿已经向投保人履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示和说明义务。保险条款第5.4.9项（良性脑肿瘤）特别约定脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。保险条款第2.4款为责任免除条款，约定王月皓发生某种疾病时，新华人寿不承担保险责任，该款第7条内容为“遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）”。保险条款第5.7款相关释义中明确了以下内容：先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。法院查阅《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），其中第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）中未发现王月皓所患病症。一审法院认为，王某与新华人寿之间的保险合同（包括主险和附加险）合法有效，在保险期间内王月皓作为被保险人患重大疾病，新华人寿应当根据附加08定期重大疾病保险的约定承担保险责任。保险条款中虽然明确约定脑血管疾病不在保障范围内，但该项规定存在于重大疾病中的“良性脑肿瘤”项下，应当理解为在患有良性脑肿瘤的前提下的个别情形不在保障范围内。自投保至今已经过将近6年，由于无证据证明王月皓自出生时即患有先天性畸形，根据合同免责条款及相关释义，王月皓所患病症不属于保险人免除保险责任的情形，新华人寿的抗辩意见不予采信。新华人寿应按合同约定按保险金额给付重大疾病保险金，王月皓的诉讼请求予以支持。新华人寿承担保险责任后，附加险合同即终止，王月皓要求新华人寿返还已交纳的保险费用，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条的规定，判决：“一、被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司于判决书生效之日起5日内向原告王月皓支付保险理赔款50000元。二、原告的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费737元由新华人寿负担。”。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致，故对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，王月皓之父王某作为投保人与新华人寿签订的保险合同有效，并对双方当事人具有同等约束力，双方当事人均应如约履行各自的义务。根据该保险合同的约定被保险人为王月皓。在保险合同期间，王月皓因病住院并进行手术治疗，支付医疗费用39446.66元。对该项事实，新华人寿表示无异议。针对新华人寿的上诉请求，双方的争议焦点为王月皓所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病情形，王月皓是否有权主张重大疾病保险金50000元。关于王月皓所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病情形，王月皓以其住院诊断证明主张其所患疾病属保险合同约定的重大疾病；庭审中新华人寿以保险条款5.4.9认为王月皓所患疾病属于脑血管疾病，属于保险条款明确约定的不在保障范围内的疾病，故不同意赔偿。根据两审查明的事实，涉案争议的保险条款5.4.9的名称为良性脑肿瘤，在该条款项下特别约定：脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。根据王月皓的诊断证明上载明的内容可以看出，王月皓所患疾病不属于该特别约定的疾病。故一审法院判决支持王月皓的赔偿请求是正确的，处理结果亦并无不当，本院应予维持。综上所述，新华人寿上诉请求，理据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 董丽莲代理审判员 陈 晨代理审判员 苗法礼二〇一七年七月二十四日法官 助理 周 昊书 记 员 陈晓娜附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 更多数据：搜索“”来源：