（2017）苏05民终5259号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-10-10
案件名称
江苏成章建设集团有限公司与都邦财产保险股份有限公司苏州分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
都邦财产保险股份有限公司苏州分公司,江苏成章建设集团有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏05民终5259号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州市吴中区东吴大厦1幢1401、1501室。主要负责人：钱寥，该公司经理。委托诉讼代理人：顾登来，江苏名仁律师事务所律师。委托诉讼代理人：王凤武，江苏名仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江苏成章建设集团有限公司，住所地江苏省常州市武进区嘉泽镇成章街。法定代表人：茆阿庆，该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：马广宇，上海市协力（苏州）律师事务所律师。上诉人都邦财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称都邦保险苏州公司）诉被江苏成章建设集团有限公司（以下简称成章集团）意外伤害保险合同纠纷一案，不服苏州市吴中区人民法院(2016)苏0506民初8219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月13日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理完毕。都邦保险苏州公司上诉请求：1.撤销苏州市吴中区人民法院(2016)苏0506民初8219号民事判决，改判驳回成章集团的起诉；2.二审诉讼费用由成章集团承担。事实和理由：一、成章集团不是夏华贺身故保险金的适格原告。1、成章集团不是人身保险合同的被保险人和受益人；2、身故保险金请求权是不可转让的请求权；3、夏华贺继承人委托成章集团办理理赔事宜，不等于将夏华贺身故保险金请求权转让给成章集团；4、即使身故保险金可以转让，成章集团也未向夏华贺继承人支付身故保险金对价。综上，夏华贺继承人才是本案人身保险金的请求权人和适格原告，成章集团不是本案适格原告。二、成章集团违法施工，应适用免责条款。1、都邦保险苏州公司已向成章集团提示了免责条款；2、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款和《安全生产法》第六十七条第一款均为法律、行政法规中的禁止性规定，本案中成章集团违法该禁止性规定，应适用免责条款。三、成章集团为工程农民工购买工伤保险及其理算情况与本案处理有关联。1、如涉案5518.49元医疗费已由社保基金理算，则商业险中不应重复理赔；2、如核实工伤保险理算情况，即可看清楚成章集团未向夏华贺继承人支付意外伤害身故保险金对价。四、团体意外险目的不是一审认为的“预防将来发生的风险，减轻自身损失”，团体意外险是企业员工福利，企业不能通过为员工购买团体意外险来减轻自身损失。成章集团辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1、对于主体问题，成章集团已经向夏华贺继承人支付了对价，取得了被保险人家属的授权，完全具有原告主体资格。2、关于免责条款，都邦保险苏州公司证明其提示了免责条款的证据就是一张保险合同签收回执，而这份回执是其统一印制好的格式文本，上面列明了保险单、保险条款、投保资料影印件等资料，事实上，成章集团当时只收到一份保险单，投保人只要领取保险单就要在回执上签字，当时签字的只是成章集团的普通工作人员，他没有核实材料和回执内容的意识，且是成章集团投保应该盖具公章，都邦保险苏州公司根本没有作免责条款的提示。成章集团向一审起诉请求：1.都邦保险苏州公司在建筑工程团体人身意外伤害保险责任限额内赔付其185518.49元（其中医疗保险部分5518.49元，人身意外伤害保险部分180000元）；2.本案诉讼费用由都邦保险苏州公司承担。一审经审理认定事实如下：2015年7月7日，成章集团为位于苏州市吴中区吴中大道1001号的“水岸清华”高层二期工程项目向都邦保险苏州公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，保险金分别为每人180000元和每人20000元，保险期间均自2015年7月8日0时起至2018年9月30日24时止。双方未约定、指定保险金受益人。2015年7月15日，成章集团员工吴安在都邦保险苏州公司提供的保险合同签收回执投保人签字（章）处签名，该回执第一条载明，本投保人已收到贵公司送达的保险合同，包括编号为20703232050015000013的保险单、保险条款、投保资料影印件等资料，但成章集团称其仅收到保险单，未收到其他材料。2015年11月8日，成章集团在施工过程中，工人夏华贺被突然坍塌的墙体砸伤，送至苏州大学附属瑞华医院，经抢救无效死亡。夏华贺抢救期间，共花去各项医疗费共计3239.3元。2015年11月9日，成章集团与死者夏华贺第一顺序继承人韩长秀、夏明国、夏卫国、夏海花达成调解协议，赔偿各第一顺序继承人共计765000元，各第一位顺序继承人不再享受夏华贺的保险理赔，并为成章集团提供相关资料。现，上述调解协议成章集团已履行完毕。成章集团系案涉工程的总承包单位，死者夏华贺系案涉工程劳务分包单位常州市润成建筑劳务有限公司员工。2015年11月17日，夏华贺第一顺序继承人韩长秀、夏明国、夏卫国、夏海花出具委托书，委托成章集团办理保险理赔事宜。2016年3月3日，苏州市吴中区水岸清华高层二期工程“11·8”较大坍塌事故调查组，出具事故调查报告，认定施工单位在项目全面停工整改期间，违法组织与隐患整改无关的施工作业，安排工人违章冒险作业；拆除作业未编制专项施工方案，作业工序未上报监理单位，对作业人员的安全教育培训不到位，技术交底缺失，作业现场安全监管缺失。一审审理中，都邦保险苏州公司提供了案涉保险合同的保险条款，该条款第二条约定凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人；第六条第十一款约定不符合《建设工程安全生产管理条例》等国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外，直接或间接导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。本案的争议焦点为：1、成章集团是否享有向都邦保险苏州公司主张保险金请求权。2、夏华贺是否为案涉保险合同的被保险人。3、成章集团是否收到了都邦保险苏州公司提供的保险条款，如果收到，都邦保险苏州公司是否就其主张的免责事履行了明确的提示说明义务。4、成章集团为死者夏华贺投保工伤保险与本案是否存在关联性。关于第一个争议焦点，一审认为，因案涉保险合同未约定或指定受益人，案涉事故发生后，夏华贺的第一顺位继承人享有对都邦保险苏州公司的保险金请求权，且该保险金请求权具有财产性和确定性。成章集团向夏华贺的第一顺位继承人支付相应的对价后，夏华贺的第一顺位继承人委托成章集团向都邦保险苏州公司主张相应的理赔款，符合合同自由原则，成章集团据此取得向都邦保险苏州公司主张相应保险金的请求权。故，都邦保险苏州公司关于成章集团不享有保险金请求权的答辩意见无事实和法律依据，不予采纳。关于第二个争议焦点，一审认为，首先，根据都邦保险苏州公司提交的保险条款第二条，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。案涉工程的总造价是双方当事人约定保险费的基础，投保人成章集团的合理期待是为包括常州市润成建筑劳务有限公司在内整个工程的施工人员进行投保，预防将来可能发生的风险。其次，案涉保险的风险来自于建筑工程施工，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中的劳动关系应指广义的劳动施工事实。夏华贺应当属于案涉保险合同的被保险人。都邦保险苏州公司关于夏华贺不属于被保险人的答辩意见于法无据，不予采纳。关于第三个争议焦点，一审认为，都邦保险苏州公司主张其已经向成章集团交付了案涉保险条款，并提供了由成章集团员工签名的保险合同签收回执，但该回执系都邦保险苏州公司印制的格式文本，内容均事先统一制作，投保人无从选择，只能选择在投保人签名（章）处签名，故在成章集团否认收到保险条款的情况下，仅凭该回执尚无法证明都邦保险苏州公司将案涉保险条款交付成章集团的事实。退一步说，即便都邦保险苏州公司交付了该保险条款，但也应就相关免责条款履行向成章集团进行明确提示说明的义务。都邦保险苏州公司认为，保险事故的发生系成章集团违反了法律、法规的禁止性规定，具体为违反了《安全生产法》第六十七条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款，故其仅需该免责条款进行提示即可，无需明确说明。但禁止性规定是指禁止当事人为一定行为的法律规定，行为人违反禁止性规定，应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或者刑事处罚，如保险合同未将禁止性规定作为免责事由，并不会直接产生保险人免除保险责任的法律效果。本案中，都邦保险苏州公司所援引免责条款中的免责事由并未明确为违反法律、法规的禁止性规定情形，且都邦保险苏州公司所称成章集团违反的《安全生产法》第六十七条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款也均非属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，故都邦保险苏州公司应就上述免责条款的概念、内容及其法律后果向成章集团履行说明义务，现都邦保险苏州公司未能举证证明其已经履行了对免责条款的概念、内容及其法律后果的明确说明义务。关于第四个争议焦点，一审认为，为劳动者购买工伤保险系用人单位的法定义务，而建筑企业投保建筑工程团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险系建筑企业基于自身意愿的商业行为，且为此支付了对价，属于商业保险范畴，二者系不同的法律关系，并不存在冲突。建筑企业投保该险种的目的也是为预防将来发生的风险、减轻自身损失。本案中，成章集团向都邦保险苏州公司主张保险金，依据的是与都邦保险苏州公司之间的保险合同关系，与死者夏华贺继承人所享有的工亡保险待遇无关。故对都邦保险苏州公司该项答辩意见，不予采纳。综上，都邦保险苏州公司应当依据保险合同，支付成章集团医疗保险金3239.3元、人身意外伤害保险金180000元，合计183239.3元。遂判决：都邦保险苏州公司于判决生效之日起十日内给付成章集团183239.3元。案件受理费4010元，减半收取计2005元，由都邦保险苏州公司负担。二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。二审另查明，2017年1月22日，都邦财产保险股份有限公司苏州中心支公司名称变更为都邦财产保险股份有限公司苏州分公司。本院认为，本案二审争议的焦点在于成章集团是否为本案适格原告；本案是否适用保险条款中的免责情形两个问题。首先，成章集团为水岸清华高层二期工程向都邦保险苏州公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，双方形成保险合同法律关系。涉案事故发生于保险期限内，事故发生后成章集团向死者夏华贺第一顺位继承人支付了相应对价，该些第一顺位继承人委托成章集团向都邦保险苏州公司主张理赔款，系双方真实合意，并未违反国家法律、法规规定，成章集团享有该财产性权利，其为主张保险金的适格主体。都邦保险苏州公司该项上诉理由，不能成立，不予采纳。其次，都邦保险苏州公司提交的建筑工程团体意外伤害保险条款责任免除部分第六条第十一款约定，不符合《建设工程安全生产管理条例》等国家建筑工程安全生产管理相关法律、法规、政策导致的意外，直接或间接导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。同时，其提交由成章集团员工签字的保险合同签收回执，用以证明其对保险条款中相应的免责条款已尽提示义务。因该签收回执为都邦保险苏州公司统一制作的格式文本，而都邦保险苏州公司并未提供其他证据证明已将相应的保险条款交付成章集团，并对责任免除部分的条款向成章集团履行了明确说明义务，且都邦保险苏州公司上诉认为的成章集团违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款和《安全生产法》第六十七条第一款的规定，并非法律、行政法规的禁止性规定。故该免责条款对成章集团不发生法律效力，都邦保险苏州公司该项上诉理由亦不能成立。最后，关于都邦保险苏州公司提出的工伤保险问题，因与本案商业保险合同属于不同的法律关系，本案不予理涉。综上，都邦保险苏州公司的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费4010元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 唐 蕾审判员 冯月青审判员 孙晓蕾二〇一七年七月二十四日书记员 朱雯俊附：本判决适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违反缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 搜索“”