（2017）鲁03民终1698号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-08-29
案件名称
淄博市周村区人民医院、张卫勇医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
山东省淄博市中级人民法院
所属地区
山东省淄博市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
淄博市周村区人民医院,张卫勇,陈希芳,淄博市中心医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁03民终1698号上诉人（原审被告）：淄博市周村区人民医院。住所地：山东省淄博市周村区恒星路***号。法定代表人：李传贵，院长。委托诉讼代理人：高杉杉，淄博开发光华法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：张卫勇，男，1969年2月28日出生，汉族，个体经营者，住山东省宁津县。被上诉人（原审原告）：陈希芳，女，1968年6月14日出生，汉族，个体经营者，住山东省宁津县。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：淄博市中心医院。住所地：山东省淄博市张店区共青团西路**号。法定代表人：李忠泰，院长。委托诉讼代理人：曹培锏，山东大地人律师事务所律师。上诉人淄博市周村区人民医院（以下简称周村区医院）与被上诉人张卫勇、陈希芳、淄博市中心医院医疗损害责任纠纷一案，山东省淄博市张店区人民法院于2015年7月20日作出（2014）张民初字第2322号民事判决，周村区医院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月26日作出（2015）淄民三终字第1000号民事裁定，撤销山东省淄博市张店区人民法院（2014）张民初字第2322号民事判决，发回山东省淄博市张店区人民法院重审。山东省淄博市张店区人民法院于2016年4月8日立案后，依法另行组成合议庭对本案进行了审理，并于2017年4月19日作出（2016）鲁0303民初2309号民事判决。上诉人周村区医院不服山东省淄博市张店区人民法院（2016）鲁0303民初2309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人周村区医院的委托诉讼代理人高杉杉、被上诉人张卫勇及其与被上诉人陈希芳的共同委托诉讼代理人孙莎莎、被上诉人淄博市中心医院的委托诉讼代理人曹培锏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周村区医院上诉请求：撤销一审法院（2016）鲁0303民初2309号民事判决，发回重审或依法改判。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，本案应首先通过尸检查明死因，一审法院在死因未查清的情况下判定我院对患者死亡的后果承担全部责任于法无据，据此判定淄博市中心医院不承担连带责任也无事实和法律依据。二、我院已对病历修改作出全面详细阐述，我院对病历的修改系正常修改。尽管我院硬盘在现有条件下无法确定修改的具体内容，但以此推定我院为此承担全部责任于法无据；且淄博市中心医院对患者死亡原因的诊断无一项指明是因病历修改所致，病历修改与患者死亡不存在因果关系。综上，我院认为本案应通过技术鉴定确定我院在对ＸＸ的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与ＸＸ的死亡是否存在因果关系以及医疗过错对ＸＸ死亡后果的参与度，依据鉴定结论确定我院的责任。一审法院（2016）鲁0303民初2309号民事判决认定事实不清，证据不足；我院因病历修改而对本案承担全部责任显失公平。张卫勇、陈希芳共同辩称：一、周村区医院称一审判决认定事实错误没有任何依据。一审判决认定周村区医院提供的病历失去真实性进而判决其承担举证不能的法律责任，这完全符合法律规定。医疗损害案件中患方应举证证明医院的医疗行为是否有过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度是多少，为此我方已经提出司法鉴定申请，作为医院一方的举证义务是提供真实的病历资料。如果医方无法提供真实病历，患方无法进行医疗过错鉴定。周村区医院提出的尸检问题根本与其法定的举证义务无法对抗，因此一审判决周村区医院承担完全赔偿责任正确。二、周村区医院称其对病历进行的全面详细阐述不符合事实和法律。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见完全能够证明病历修改，具体意见我方已在一审进行了陈述，其中多处修改完全超出病历书写基本规范规定的内容，足以证明病历不真实。周村区医院称病历修改与患者死亡不存在因果关系是对法律的扭曲理解，明显错误。虽然病人死亡的后果不是周村区医院修改病历行为直接所致，但其修改病历的行为阻碍了医疗过错鉴定的顺利进行，根据法律规定就应承担全责。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，周村区医院的上诉理由缺乏事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉。淄博市中心医院辩称，一审法院认定事实清楚，周村区医院的上诉请求不能成立。我院在抢救过程中符合诊疗规范，患者死亡的原因与其所患疾病有关，历次开庭双方争议的焦点均在是否伪造病历，而该焦点与我院没有关系。我院已经按照相关要求对尸检进行说明，张卫勇表示不进行尸检，因此周村区医院所称的与我院有关的上诉不能成立。张卫勇、陈希芳向一审法院起诉请求：1.被告赔偿死亡赔偿金630900.00元、丧葬费29098.50元、医疗费15886.00元、误工费156304.00元、交通住宿费14692.00元、邮寄费97.00元、复印费300.00元、精神损害抚慰金100000.00元，以上合计为947277.50元；2.本案诉讼费、鉴定费用及其他相关费用由周村区医院承担；3.淄博市中心医院承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：张卫勇、陈希芳之子ＸＸ出生于1992年11月1日，系淄博职业学院2012级在校学生。2014年5月6日晚23时许，ＸＸ在校内晕倒后被救护车送至周村区医院门诊急救，门诊以“晕厥原因待查”于2014年5月7日凌晨00：19分将ＸＸ转入院内一科住院治疗。住院病历中初步诊断结果为：“1.感染性休克、晕厥发作；2.流行性出血热？3.面部皮肤擦伤；4.急性肾功能不全”。病历显示，5月7日上午10时02分，医嘱患者ＸＸ转往淄博市中心医院。张卫勇、陈希芳为此支付医疗费2707.95元（其中医疗保险报销金额1434.54元、自费金额1273.41元）。2014年5月7日14时许，ＸＸ被转院至淄博市中心医院治疗至当晚22时30分死亡，病历中记载死亡原因为：1.感染性休克，心源性休克；2.急性呼吸窘迫综合征（重度）。死亡诊断为：1.心肺复苏术后；2.心肌炎（急性重症型）；3.重症肺炎、呼吸衰竭（II型）；4.感染性休克、心源性休克；5.急性呼吸窘迫综合征（重度）；6.多脏器功能衰竭（循环、呼吸、脑、血液、肾脏）。张卫勇、陈希芳在淄博市中心医院支付门诊费2938.30元、住院费21210.00元（医保报销9585.03元、自负11624.99元）。张卫勇、陈希芳认为周村区医院、淄博市中心医院应对患者死亡的结果承担医疗损害赔偿责任，为此诉至法院请求依法支持其诉讼请求。张卫勇、陈希芳对周村区医院病历的真实性、原始性存在异议。遂在本案原一审审理过程中申请对周村区医院所提供病历（住院号0073232-1）的真实性和原始性进行司法鉴定（文字鉴定）（通过对电脑硬盘内的原始记录对比进行认定）。2015年2月6日，山东计算机司法鉴定所出具退案通知一份，载明：该鉴定所2名司法鉴定人员在法官的陪同下，于2015年1月22日去周村区医院提取了电子数据。据周村区医院信息室的工作人员讲述，周村区医院于2014年11月22日更换了服务器，系统由WIN2000升级至WIN2008，在服务器更换前备份了数据库数据，更换时对硬盘进行了格式化和系统安装。得知上述情况后，鉴定人员提出将医院的原服务器硬盘拿回鉴定所分析，医院未同意，未提供。鉴定人员提取了周村区医院的数据库压缩备份文件，并在回到鉴定所后将提取的备份数据库解压缩后分别还原到对应数据库中。在2个数据库中检索ID号为0073232-1的数据，与纸质病历及现场查看导出保存的数据对比检验，发现数据基本一致；查看数据库日志记录，未找到备份数据还原时间之前的日志记录（记录数据修改情况）数据。由于没有相应时间的数据库日志记录，因此不能判断争议病历、报告单、医嘱单等的真实性和原始性。故对本案做退案处理。张卫勇、陈希芳还曾于2015年3月9日申请对淄博市中心医院、周村区医院的医疗行为是否存在过错，该过错与死亡结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2015年3月30日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出不予受理说明书，称对于申请人的申请，限于其技术力量难于作出判断，故不予受理。2015年4月7日，张卫勇、陈希芳以无法确认病历的真实性、完整性、原始性致使鉴定机构不予受理，鉴定无法进行为由，书面申请撤回鉴定。张卫勇、陈希芳及淄博市中心医院对山东计算机司法鉴定所的退案通知及退回鉴定的结果没有异议。周村区医院提出异议，主张退案通知所述与事实不符，周村区医院不存在未提供硬盘的情况，且鉴定事项与是否提供硬盘无关。不能排除鉴定结果受张卫勇、陈希芳影响以及鉴定机构能力不足的可能。对于张卫勇、陈希芳所申请因果关系及过错参与度鉴定的不予受理，张卫勇、陈希芳主张退回原因系无法确认病历的真实性及原始性。淄博市中心医院称退回鉴定及不利后果应由张卫勇、陈希芳承担。周村区医院则主张鉴定系因鉴定机构技术力量达不到而造成，无法证明张卫勇、陈希芳的主张。在本案重审过程中，张卫勇、陈希芳书面申请对周村区医院涉案纸质病历的真实性、原始性进行相关鉴定。在鉴定过程中，周村区医院认可部分鉴定申请内容存在涂改情况，但主张系正常修改，非篡改。张卫勇、陈希芳申请对尚存争议的部分进行鉴定。2016年8月16日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2016]技鉴字第1064号鉴定意见书，鉴定意见为：1.未发现《周村区人民医院住院病人入院评估表》上“住院号”处的“73232-1”字迹是后期整体或部分添加形成的现象；2.《周村区人民医院住院病人入院评估表》上“压疮评估表”栏内“极差”字迹处的“√”符号及“14+1=15”中的“+1=15”字迹与该栏内其他填写字迹和符号不是一次书写形成，系添加形成，但无法判断添加的具体时间；3.无法判断《周村区人民医院住院病人入院评估表》上“跌倒/坠床危险因素评估表”栏“药物”行中的“升压药”字迹及“√”符号与该栏内的其余2个“√”符号是否一次书写形成，“升压药”字迹与该表上的其余填写字迹不是一次书写形成，系添加形成（“压疮评估表”栏内“极差”字迹处的“√”符号及“14+1=15”中的“+1=15字迹，“评分”处的“3”字和“主诉”栏中的“，一次性……”字迹除外），但无法判断具体添加时间；4.未发现《周村区人民医院住院病人入院评估表》上“其他记录”栏内有被消除的字迹；5.《淄博市院前急救病历》上的“706代血浆500mlivdmpst”字样与上一行手写字迹不是一次书写形成。对于该鉴定报告，张卫勇、陈希芳与周村区医院、淄博市中心医院均表示无异议。张卫勇、陈希芳主张第一、四项鉴定结论仅是未发现有修改和添加的现象，并不能证明病历是合法的，也不能证明检材上的记录一栏没有消除的痕迹。根据第二、三、五项鉴定意见以及周村区医院之前认可的添加修改行为，可以证明周村区医院所提供的纸质病历多次添加，系伪造病历；淄博市中心医院表示与之无关；周村区医院表示鉴定所得结论是正常填写、添加行为，不能证明张卫勇、陈希芳的主张。张卫勇、陈希芳另申请对周村区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定ＸＸ病历的真实性、原始性。鉴定机构对送检的三块硬盘（序列号为“AAA9P6C00E7N”的Fujitsu硬盘一块，以下称：检材1；序列号为“D20AWWQK”的Maxtor硬盘一块，以下称：检材2；序列号为“S5108D0J”的Seagate硬盘一块，以下称：检材3）中患者ＸＸ病程记录、医嘱记录、血液化验单数据的形成时间和修改情况进行鉴定。2016年11月30日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2016]数鉴字第225号鉴定意见书。经检验：1.在检材1的数据库中的“LD-CASRCOURSE”表中查询到4条关于住院号“0073232-1”的病程数据记录，其中包含1条首次病程记录（2014-5-701：28：09）、3条上级医师查房记录（2014-5-704：41：16、08：30：22、10：04：15）。在数据库中的“LD-CASECOURSEXG”中找到13条针对上述4条病程记录的修改记录，针对“首次病程记录”有10条修改记录（修改时间在2014-5-709：24：53至当日11：54：20），针对3条“上级医师查房记录”各有一条修改记录（前2条时间分别为5月7日当日11：57：53、12：04：11；第3条修改时间为2014-6-2210：31：50）；2.在数据库中的“LD-PATIENTCASE”表中根据住院号“0073232-1”查询，找到3条病程记录数据（入院记录、24小时内入出院记录、病案首页）。在数据库中的“LD-PATIENTCSAEXG”表中，找到12条针对上述3条数据的修改记录，针对“入院记录”的修改记录有8条（时间为2014-05-0704：25：32至11：54：32）、针对“24小时入出院记录”修改记录有2条（时间2014-05-0810：50：15和10：50：40）、针对病案首页的修改记录有2条（时间为2014-05-0810：56：52和16：48：51）；3.在数据库中的“LD-DOCADVMASTER-OLD”表中根据“0073232-1”查询，找到147条医嘱记录数据，其中未打印（ISPRINT为0）的医嘱记录为89条；4.进一步检验发现，上述所列数据表中，未找到住院号(就诊号)为73232、73232-1、06003089的记录；5.在检材3第2分区“新建文件夹”中找到名为“lis200220141226”的数据库备份文件，在仿真环境下恢复该备份至SQLServer2000数据库，对数据进行检验。在数据库中的“lis-reqmain”表中根据住院号“0073232-1”查询到8条化验单请求数据。在数据库中的“lis-reqlog”找到7条化验单确认数据；在数据库中的“lis-pat”根据住院号“0073232-1”找到6条化验单数据。在数据库中的“lis-result”找到与上述6条记录相关的103条明细数据；在数据库中的“lis-reqresult”表中根据住院号“0073232-1”查询到100条化验单明细数据。在数据库“lis-modifylog”表中找到与上述6条化验单数据相关的16条修改记录数据，其中标本号为“25”的化验单相关记录有3条、标本号为“1006”的化验单相关记录有5条、标本号为“11”的化验单相关记录有3条、标本号为“24”的化验单相关记录有3条、标本号为“4”和“30”的化验单相关记录各有1条，上述记录的changedt均显示最后一次为“2014-10-15”；在数据库中的“lis-reqoperlog”表中找到与上述6条化验单数据相关的相应16条操作记录数据；6.进一步检验发现，上述所列数据表中未找到住院号（就诊号）为“73232”、“73232-1”、“06003089”的记录。对于该鉴定意见书，张卫勇、陈希芳表示没有异议。其主张：1.仅仅从鉴定意见书内容可以看出周村区医院住院病历存在严重的伪造现象。其中“首次病程记录”共修改了10次，其中8次修改均是在上级查房记录之后所为，2次修改均是在10：02分医嘱转院之后所为。根据《病历书写基本规范》规定，首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。周村区医院存在多次修改、超过法律规定的书写时间仍××修改的行为；3条“上级医生查房记录”均是在患者出院后修改，其中最晚的一次是在病人出院后第45天修改，这是周村区医院严重伪造病历的铁证，查房记录是查房后立即进行的记录，患者家属曾于5月6日复印客观病历，周村区医院还在伪造查房记录，性质恶劣；“入院记录”共修改了8次，末次修改是在患者出院后2小时。“24小时出入院记录”修改了2次，最后一次是在5月8日的10：50，患者已出院超过24小时。《病历书写基本规范》规定：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，周村区医院的伪造时间也超过了最大的法定生成时间；“病历首页”修改了2次，最晚一次是5月8日16：48分，是患者出院后的24小时以后；鉴定意见书还可以看出，周村区医院打印的医嘱不全面、有遗漏，打印部分与未打印部分并不完全一致，说明了医嘱有两套，进一步说明了打印的医嘱不具有唯一性，无法保证真实；病历存在化验单多次修改的情况，且每一份修改的化验单，都有不同的人进行了修改。比如：标号为“1006”的化验单修改了5次，先后有三人进行了修改，修改时间为5月7日的00：46：22、00：46：48、09：13：12、11：13：21以及10月15日的14：36：40。结合纸质病历可以看出，该化验单的打印报告时间为2014年5月7日00：46，其中第3、4次是在9、11小时后，明显不符合常理，周村区医院提供的纸质报告单是其修改5次后的结果，无法知道原始内容。因此周村区医院修改病历证据确凿；鉴定报告书显示，从硬盘中没有查到住院号为“73232”的记录，但是周村区医院提供的纸质病历中有住院号为“73232”的病历资料，这证明住院号为“73232”的病历资料系伪造。2.鉴定书同时说明了周村区医院无法提供或拒绝提供化验单系列病历资料的原始硬盘，应当直接推定病历存在伪造。虽然通过鉴定意见书记载的内容足以证明存在明显的伪造，但是张卫勇、陈希芳需要特别指出的是，该鉴定意见书依据的鉴定材料存在严重的缺陷。据鉴定意见书记载，检材1、2为原始硬盘，检材3为备份硬盘，周村区医院提供的备份硬盘属于证据的复印件，从中无法得知数据原始形成时间，无法保证原始数据的原始性，但是鉴定书却从备份硬盘中找出化验单进行分析，丧失了科学性和原始性。从检材1、2可以看出，其原始硬盘中根本没有备份硬盘的数据，也就是说化验单系列病历在原始硬盘中根本找不出来，只能从周村区医院提供的检材3中找到，这充分说明了周村区医院无法提供化验单系列数据的原始硬盘，结合原一审鉴定，充分说明周村区医院无法提供或拒绝提供化验单系列病历资料的原始硬盘，就应当直接推定病历存在伪造。淄博市中心医院对该鉴定报告没有异议，张卫勇、陈希芳的上述质证意见均是针对周村区医院，与淄博市中心医院无关。周村区医院对该鉴定意见书没有异议，主张能够证明周村区医院电子病历的真实性和原始性。1.LD-CASECOURSE表为病程记录主表，记录了病程记录中的类型，书写时间为实际书写病程的时间，记录时间为当时病程需要的时间，这两个时间不一致是因为当时忙于抢救病人、观察病情，后补录的病程，这完全符合病历的有关书写规范。《医疗事故处理条例》第八条规定因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补录，并加以注明。在数据库LD-CASECOURSEXG表为病程记录修改表，找到13条相应修改记录，这包括病程记录的新建和记录。是医生在记录过程中点击一下保存按钮，就导致出现了一条修改病人病历的记录，从点击时间的连续性上可以看出，并非被告刻意修改病历。2014年6月22日，主管医师打开病程记录进行查看，没有任何修改，习惯性的点击了保存按钮，故出现一条修改病人病历的记录。但该病程记录的内容和原纸质病历的内容完全一致，同时也从侧面印证了电脑数据的真实性；2.LD-PATIENTCASE为病人病历主表，记录了病程记录外的病人病历类型，录入时间为实际书写病历的时间，记录时间为当时病历需要的时间，这两个时间不一致是因为当时抢救病人，事后补录的内容。LD-PATINETCASXG表为病人病历修改表，找到了12条针对上述病历主表的修改记录，也是医生在记录过程中点击下保存内容即出现的情形，属病人住院期间及出院后对病历的正常书写；3.LD-DOCADVMASTER-OLD表为病人医嘱表，其中89条未打印记录为护士录入的，所以未体现在医生的医嘱本上，录入的材料、检查、药品都是根据医生的医嘱开具，主要作用是给病人记账，扣除押金（录入的药品是复制医生的长期医嘱，病人入院后第一天要拿第二天的药，护士一般就把医生的长期医嘱复制一遍，将第二天的药一起拿出，以便第二天配药，所有的病人都是这样的，不是针对这一个病人）；4.病人的住院号在住院过程中是唯一的，就是电脑中记载的“0073232-1”，病历中出现的手写“73232”、“73232-1”是医生简写的住院号，“06003089”是就诊卡号，在住院的相关表中不保存这个号，所以在所列的表中看不到上述三个号的相应记录；5.Lis-reqmain表为化验单申请表，查询到8条化验单请求数据，其中条形码号为2000085763与2000085764的单据只是在LIS中开了检查单，打出了条码。其中的2000085763尿液分析未做，2000085764肺支原体的检验仪器未连接至周村区医院的LIS系统中，用的是单机版的程序，所以出现了8条记录但LIS中实际做的就是6个条形码号的情况。Lis-realog表为化验单申请日志表，其中条形码号为2000085765的为2个重复数据，实际有效总条码数为6个。Lis-pat表为病人信息表，查询找到了6条化验单数据，就是病人所做的化验单数据。Lis-result表为化验结果表，找到与6条记录相关的103条明细数据，记录了在LIS系统中做的所有化验项目结果值。Lis-reqresult表为化验结果打印表，共有100项，之所以与前者相差3项，是因为凝血四项的检查有三项代号在数据库中统计相差所致；6.Lis-modifylog表示调整日志表，是针对记录操作员的记录，找到16条修改记录。Lis-reqoperlog表示操作日志表，是针对机器的记录，找到16条修改记录是医生上机操作刷条形码点击和打印材料时，系统自动记录为修改数据记录的；8.检材3上述数据中找不到“73232”、“73232-1”和“06003089”的数据记录，理由同第4项。综上，鉴定报告中所称的修改包括电脑记录操作时点击的保存、上机刷条形码及其打印材料。病历书写过程中发现书写错误可以修改，不是张卫勇、陈希芳所述的周村区医院对病历内容的刻意修改。即便周村区医院在病历书写上存在瑕疵，但这与患者死亡之间不存在因果关系，应当受到卫生行政主管部门的处罚，而不是民事诉讼所解决的赔偿问题。如果张卫勇、陈希芳认为病历真实性有异议，系对患者用药有问题致使患者死亡，必须通过尸检确定死亡原因。周村区医院的电子病历数据保存完整，相关记录详尽，该鉴定意见书客观公正的反映了争议电子病历的真实性和原始性。本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖，无法显示原始记录和修改内容没有异议。周村区医院对于其主张的多次修改数据的造成是因为医生习惯性的点击保存没有证据提交，表示可以通过修改时间的连续性进行判断。2017年1月11日，周村区医院申请对以下内容进行司法鉴定：1.其相关医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系；2.电子病历和纸质病历中经张卫勇、陈希芳申请所得的两份鉴定报告中所有的记录和修改事项与患者死亡之间是否存在因果关系；3.如果有过错，一并对过错参与度进行鉴定。2017年2月8日，一审法院司法鉴定中心出具《退回函》，载明：“因病历多处修改，无法完整反映原始记录情况，依据山东省高级人民法院《全省法院对外委托工作管理规定》第四十三条之规定，不予受理”。本案各方对退回结果均表示没有异议。张卫勇、陈希芳所诉赔偿数额计算明细及证据、依据如下：1.死亡赔偿金630900.00元。计算方法为ＸＸ出生于1992年11月1日至死亡时间2014年5月7日已年满21周岁，赔偿年限应计算20年。2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545.00元乘以20年，计630900.00元。提供淄博职业学院学生证一份，证明ＸＸ为在校大学生，已经在校近二年，应当按照城镇标准计算；2.丧葬费29098.50元。计算方法为2015年度山东省在岗职工6个月工资即年平均工资58197.00元的一半为29098.50元；3.医疗费15886.00元。提供住院病历、门诊收费票据、淄博市城镇居民医疗保险统筹结算单各两份。其中在周村区医院支付门诊费50.00元、住院费2707.95元（医保报销1434.54元、自负1273.41元），自负部分为1323.41元。在淄博市中心医院处支付门诊费2938.30元、住院费21210.00元（医保报销9585.03元、自负11624.99元），自负部分为14563.29元；4.误工费156304.00元。计算方法为：误工时间1087天（2014年5月16日至2015年10月30日原一审张卫勇、陈希芳两人每人误工532天，原二审张卫勇一人误工8天，重审一审张卫勇一人误工15天），按照2014年度山东省在岗平均工资52460.00元标准计算。提供宁津县杜集镇人民政府证明一份、宁津县杜集镇常洼村村民委员会证明一份、结合张卫勇、陈希芳提供的交通费、住宿费、开庭传票、鉴定选机构等相关证据可联合证明。张卫勇、陈希芳平时从事水果零售，收入并不固定，因此要求按照2014年度山东省在岗平均工资52460.00元计算误工损失；5.交通、住宿费14692.00元（交通费11937.00元、住宿费2755.00元）。提供交通费票据483张、住宿费票据89张，包括了该案纠纷经历了三个程序、两年半时间，张卫勇、陈希芳奔波于法院、鉴定机构、济南和北京上访的支出。由于周村区医院修改了病历，张卫勇、陈希芳为了举证和寻找诉讼方法而到处咨询，该费用产生的特殊性是由于周村区医院的病历不真实，增加了张卫勇、陈希芳的该部分花费；6.邮寄费97.00元。提供邮寄费单据8张；7.复印费300.00元。提供牵手婚纱摄影中心复印费票据两张；8.精神损害抚慰金100000.00元。精神损害赔偿的数额应根据侵权人的过错程度、侵权手段、行为方式、损害结果、侵权人承担责任的经济能力等具体情节予以确定。根据山东省高级人民法院会议纪要，近年来，随着社会经济发展，应对精神损害抚慰金的数额适当调整，侵权人是法人或其他组织的，一般按照自然人赔偿标准的五至十倍进行计算；9.鉴定费45123.50元，作为诉讼费用请求与诉讼费一并作出处理。提供鉴定费发票2张、邮寄费单据11张。对于张卫勇、陈希芳所主张的赔偿项目及数额，淄博市中心医院主张张卫勇、陈希芳的诉讼请求主要针对周村区医院，只有请求第三项要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任。淄博市中心医院对于张卫勇、陈希芳主张的医疗费真实性无异议，但不应由其承担；误工费计算时间过长，计算依据不予认可；张卫勇、陈希芳也自认交通费中有部分是上访、找其他人的费用，与本案无关，请法庭酌情处理；精神损害抚慰金不予认可。张卫勇、陈希芳提供的证据无法证明淄博市中心医院存在过错，其与周村区医院系两个独立法人单位，该诉讼并非周村区医院、淄博市中心医院共同造成的后果，张卫勇、陈希芳要求淄博市中心医院承担赔偿责任于法无据。周村区医院对死亡赔偿金、丧葬费证据的真实性和计算方式均无异议；对医疗费真实性无异议，但主张不应由其承担；对误工费的计算方式、依据均有异议；对交通、住宿费的意见同淄博市中心医院；精神损害抚慰金不应由其承担。张卫勇、陈希芳主张要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任的理由如下：淄博市中心医院给张卫勇、陈希芳复印了一份周村区医院在将患者ＸＸ转院时带过去的病历，这个病历应该是假的。淄博市中心医院有义务协助法院调查周村区医院的病历是否系伪造，但是淄博市中心医院向法院提供的周村区医院的病历非原始件，也非复印件。通过鉴定，周村区医院的病历是转院当天十点后伪造的，这是非法证据，淄博市中心医院提供了非法证据，因此要承担连带赔偿责任。针对张卫勇、陈希芳的该项主张，淄博市中心医院予以否认，并主张其一直积极配合法院的调查工作，不存在伪造提供周村区医院病历的情况，其提供的周村区医院病历是患者转院时周村区医院随急救车提供的材料。张卫勇、陈希芳的主张只是猜测，不应由其承担连带责任；周村区医院对淄博市中心医院陈述的该事实予以认可，主张淄博市中心医院给张卫勇、陈希芳提供的该份病历是周村区医院提供的，只是转院当天为了及时让淄博市中心医院的医生了解周村区医院的诊疗措施。张卫勇、陈希芳的户口登记为居民家庭户。张卫勇、陈希芳共支付鉴定费45000.00元，另主张在鉴定过程中支付邮寄费110.00元、以转账方式支付鉴定费的手续费13.50元。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，在医疗损害侵权责任构成的四要件中，各方当事人对周村区医院、淄博市中心医院为ＸＸ实施了诊疗行为、ＸＸ死亡的事实没有争议，确定周村区医院、淄博市中心医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间的因果关系成为认定事实和适用法律的重点。由于张卫勇、陈希芳对周村区医院的病历原件的真实性提出异议，因此在进行相关医疗过错及因果关系鉴定之前，需要对病历的真实性、原始性进行确认。结合两份鉴定意见书可以看出，周村区医院的病历确实存在多次修改行为。周村区医院虽主张其系对病历正常书写，但这与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定结论相矛盾。周村区医院主张当时急于抢救病人后补录的病历的理由，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性。周村区医院从时间的连续性推断修改的正当性的主张并无事实依据。周村区医院亦无其他充分证据证实鉴定结论所显示数次修改行为的正当性，且由于原始数据被覆盖，尚无证据证明修改行为并未改变原始病历的实质内容，仅解释为医生的习惯性保存行为，无事实及法律依据。综上，对于周村区医院的上述辩解意见，依法不予采信。由于周村区医院不能证明其所提供病历原件的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定周村区医院对患者ＸＸ的诊疗行为与其死亡之间是否存在因果关系。周村区医院作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料的过错承担不利的法律后果。因此，周村区医院应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任。在本案中，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，赔偿义务人应当赔偿张卫勇、陈希芳相关损失包括死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用。周村区医院对张卫勇、陈希芳主张的死亡赔偿金630900.00元、丧葬费29098.50元、医疗费15886.00元的计算方式没有异议，且符合法律规定，依法予以支持；根据张卫勇、陈希芳之子ＸＸ的就医情况及张卫勇、陈希芳提供的相关单据，综合考虑张卫勇、陈希芳的住所与就医场所的距离问题及处理丧葬事宜的需要，酌情支持交通费2000.00元、住宿费1000.00元、误工费5000.00元、邮寄费50.00元。张卫勇、陈希芳所主张的其他交通费、住宿费、误工费、邮寄费、复印费、转账手续费等法律依据不足，依法不予支持；张卫勇、陈希芳之子ＸＸ的死亡结果给张卫勇、陈希芳造成严重的精神损害，结合本案侵权行为的性质、过错程度、损害后果、侵权人的赔偿能力等，酌情判令周村区医院赔偿张卫勇、陈希芳精神损害抚慰金50000.00元。张卫勇、陈希芳诉求中超出部分，依法不予支持。周村区医院要求驳回张卫勇、陈希芳的诉讼请求的辩解意见，证据不足，依法不予采信。淄博市中心医院虽对张卫勇、陈希芳之子ＸＸ实施了诊疗行为，但张卫勇、陈希芳未能提供充分证据证明淄博市中心医院的诊疗行为存在过错、以及该诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，不能满足淄博市中心医院应连带承担医疗损害责任的法定要件，故对于张卫勇、陈希芳要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任的诉讼请求，因证据不足，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、淄博市周村区人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿张卫勇、陈希芳医疗费15886.00元、丧葬费29098.50元、死亡赔偿金630900.00元、误工费5000.00元、交通费2000.00元、住宿费1000.00元、邮寄费50.00元、精神损害抚慰金50000.00元，共计733934.50元；二、驳回张卫勇、陈希芳的其他诉讼请求。如果淄博市周村区人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13273.00元，由张卫勇、陈希芳负担2134.00元，淄博市周村区人民医院负担11139.00元；鉴定费45000.00元，由淄博市周村区人民医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审庭审中，周村区医院表示其对原审判决认定的死者ＸＸ的治疗和死亡的基本过程并无异议，但其上诉认为：第一，本案应该先进行尸检从而查明死因，然后再确定责任；第二，其对病历的修改系正常修改，不应因此让其承担赔偿责任。本院二审审理查明的其他事实与原审认定一致，依法予以确认。本院认为，本案二审双方当事人争议的焦点问题有两个，一是张卫勇、陈希芳之子即死者ＸＸ的死因是否影响本案中对周村区医院责任的认定；二是周村区医院对死者ＸＸ病历的修改应如何认定。关于焦点一，即ＸＸ的死因是否影响本案中对周村区医院责任的认定问题。本案中周村区医院的第一项上诉理由即是主张根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，本案应先对ＸＸ进行尸检从而确定其死因，一审法院在死因未查清的情况下判定其对ＸＸ死亡的后果承担全部责任于法无据，据此判定淄博市中心医院不承担连带责任也无事实和法律依据。但《医疗事故处理条例》系对卫生行政部门判定和处理医疗事故进行专门规范的行政法规，而本案系患方向人民法院提起民事诉讼要求医方承担赔偿责任的医疗损害责任纠纷案件。在《中华人民共和国侵权责任法》实施后，人民法院对于医疗损害责任纠纷案件显然应当统一适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定加以处理。关于医疗损害的侵权责任，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故根据该条规定，医疗损害责任作为一种侵权责任应适用过错责任的归责原则。而具体到医疗损害侵权责任的构成要件而言则有四个，即医疗机构对患者的诊疗行为、患者的损害结果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。本案中周村区医院对于其对ＸＸ实施了诊疗行为和ＸＸ死亡的损害结果这些基本事实并无异议，而这些事实亦客观存在，因此本案确定周村区医院应否承担赔偿责任的关键就在于其诊疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间的因果关系。具体而言，要确定周村区医院应否对ＸＸ的死亡承担赔偿责任，依法需要确认下列问题：一是周村区医院对于ＸＸ的诊疗行为是否存在过错，二是如存在过错，医疗过错行为与ＸＸ死亡这一损害结果之间是否存在因果关系，三是医疗过错行为对ＸＸ死亡结果的参与度是多少。而医疗行为涉及医学专业知识，具有高度的专业性，故对于上述问题需要通过相关的司法鉴定来加以确定。因此无论ＸＸ死因如何，本案都需要通过对医疗过错和因果关系的司法鉴定来确定周村区医院是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度。也就是说，本案未对ＸＸ进行尸检并确定其死因并不影响对周村区医院责任的认定。对于周村区医院的责任应通过上述的医疗过错和因果关系司法鉴定来加以认定，而不是依靠对ＸＸ进行尸检而得出的死因来加以认定。同理，本案中ＸＸ虽然最终在淄博市中心医院死亡，但对于淄博市中心医院应否对ＸＸ死亡承担责任同样应根据前述的医疗过错和因果关系司法鉴定来加以认定，而不是依靠对ＸＸ进行尸检而得出的死因来加以认定。因此，周村区医院的第一项上诉理由依法不能成立，本院不予采信。关于焦点二，即周村区医院对死者ＸＸ病历的修改应如何认定的问题。本案中周村区医院的第二项上诉理由则是其已对病历修改作出全面详细阐述，其对病历的修改系正常修改，尽管其硬盘在现有条件下无法确定修改的具体内容，但以此推定其为此承担全部责任于法无据；且淄博市中心医院对患者死亡原因的诊断无一项指明是因病历修改所致，病历修改与患者死亡不存在因果关系。如前所述，要确定周村区医院在本案中应否承担责任，需要通过司法鉴定来确定周村区医院是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。不过要进行医疗过错和因果关系司法鉴定，其前提是需要医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料。在医患双方对医方提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认。当然由于对病历资料真实性和原始性的确认同样涉及到医学专业知识，具有高度的专业性，因此对于病历资料是否具有真实性和原始性也同样需要通过相关的司法鉴定来加以确定。只有在经过相关司法鉴定确认病历资料具有真实性和原始性的情况下，才能以此为依据再进行医疗过错和因果关系司法鉴定从而对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认；否则将无法进行医疗过错和因果关系司法鉴定，进而也无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认。据此，病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。本案中张卫勇、陈希芳一方对周村区医院关于ＸＸ的病历资料的真实性和原始性提出异议，并分别申请对涉案纸质病历的真实性和原始性进行相关鉴定和对周村区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定ＸＸ病历的真实性和原始性。根据国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局于2013年颁布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条的规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。而且在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，对电子病历的保管亦应更为慎重。而本案经过重审一审的两次鉴定，鉴定意见显示无论是纸质病历还是电子病历均存在多次修改的情况，尤其是电子病历存在连续多处修改和患者出院数日甚至数月后仍予修改的现象。周村区医院虽主张其对病历的修改系正常修改，但其主张的对纸质病历的正常书写与电子病历中中单项存在多次修改记录的鉴定意见相矛盾；其主张当时急于抢救病人之后对病历进行补录亦无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性；其主张造成多次修改数据是因为医生习惯性的点击保存且这一点可从修改时间的连续性进行判断，但其对此并未提供相应证据予以证实，故其据此主张多次修改数据的正当性并无事实依据。另外本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容没有异议。因此，本案中一方面周村区医院无有效证据证实鉴定意见显示的数次修改行为的正当性，另一方面因修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容，故亦无证据证明周村区医院对病历的修改行为并未改变原始病历的实质内容。而在对病历资料进行鉴定后，周村区医院申请对其医疗行为是否存在过错和与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，一审法院司法鉴定中心因病历多处修改而无法完整反映原始记录情况而将该鉴定予以退回。因此，本案中周村区医院对死者ＸＸ病历的修改已经导致其无法证明其病历资料的真实性和原始性，这也直接导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，最终导致无法确定周村区医院对患者ＸＸ的诊疗行为是否存在过错以及过错与ＸＸ的死亡结果之间是否存在因果关系。周村区医院作为病历资料的制作方和保管方，应当对其不能提供真实和原始的病历资料的过错承担不利的法律后果，即周村区医院依法应当对ＸＸ死亡的损害结果承担全部赔偿责任。因此，周村区医院的第二项上诉理由依法亦不能成立，本院不予采信。综观本案，本案中患方即张卫勇、陈希芳一方提起诉讼，要求对ＸＸ死亡的损害结果由周村区医院承担赔偿责任，淄博市中心医院承担连带赔偿责任。对此要确定医方的责任应通过医疗过错和因果关系司法鉴定，而非经尸检后得出的死因。但医疗过错和因果关系司法鉴定的前提是医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料。在医患双方对周村区医院提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，需要首先对涉案病历资料进行司法鉴定从而确定其是否仍具有真实性和原始性。在对涉案病历资料进行鉴定后确认病历资料存在多处修改并因此导致病历资料失去真实性和原始性的情况下，显然已无法再对医疗过错和因果关系进行司法鉴定。而本案中周村区医院作为病历资料的制作方和保管方，其因不能提供原始真实的病历资料从而导致医疗过错和因果关系司法鉴定无法进行，其依法对此应承担不利的法律后果，即其应当对张卫勇、陈希芳主张的ＸＸ死亡的损害结果承担全部赔偿责任。本案中张卫勇、陈希芳虽要求淄博市中心医院承担连带赔偿责任，但其在本案中未申请对淄博市中心医院的诊疗行为进行医疗过错和因果关系鉴定，即其不能提供有效证据证明淄博市中心医院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，故张卫勇、陈希芳要求淄博市中心医院承担责任的诉讼请求证据不足，依法不应予以支持。综上所述，周村区医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11139.00元，由上诉人淄博市周村区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 陈燕萍审判员 胡晓梅审判员 荣明潇二〇一七年七月二十四日书记员 孙梦莹 来自