（2017）吉01民终3264号

裁判日期: 2017-07-24

公开日期: 2017-09-26

案件名称

中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司与长春圣心心脑血管医院保险纠纷二审民事判决书

法院

吉林省长春市中级人民法院

所属地区

吉林省长春市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司,长春圣心心脑血管医院

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

吉林省长春市中级人民法院民事判决书（2017）吉01民终3264号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司。住所：长春市。代表人：徐国全，该公司经理。委托诉讼代理人：姚春蕾，吉林中证律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：长春圣心心脑血管医院。住所：长春经济技术开发区。法定代表人：张卓然，该医院院长。委托诉讼代理��：郭东生，吉林吉大律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋财险长春支公司）因与被上诉人长春圣心心脑血管医院（以下简称圣心医院）保险纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2017）吉0191民初513号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。圣心医院在原审提起诉讼，请求：判令太平洋财险长春支公司承担保险责任，给付圣心医院医疗机构责任保险金67438.29元（判决确定的65981.29元＋圣心医院承担的诉讼费1457元）。事实与理由：2015年7月11日，圣心医院在太平洋财险长春支公司处投保了医疗机构责任保险，交纳了27300元的保险费，保险期间自2015年7月11日至2016年7月10日。2015年11月23日，患者杜某因发现颈前左侧甲状腺肿物入住圣心医院治疗，诊断为左侧甲状腺肿物。2015年12月1日行手术治疗切除肿物，术中快速病理回报为甲状腺乳头状癌，继续切除甲状腺右叶，住院治疗16天，2016年1月5日入住吉林省肿瘤医院，诊断为甲状腺恶性肿瘤，并进行治疗。后患者杜某以圣心医院在治疗过程中存在过错为由，要求圣心医院承担相应责任。诉讼中，经长春市中级人民法院委托吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：圣心医院在对杜某的手术过程中存在医疗过失行为，圣心医院的过失行为与杜某的医疗损害存在因果关系，圣心医院的医疗过失行为参与度为主要责任。2016年11月28日，长春经济技术开发区人民法院作出（2016）吉0191民初1410号民事判决，判令圣心医院赔偿杜某65981.29元，并承担诉讼费1457元。判决生效后，圣心医院根据与太平洋财险长春支公司签订的《医疗机构��任保险合同》，向太平洋财险长春支公司提出理赔申请，2017年1月4日，太平洋财险长春支公司以该案出险原因不属于保单责任为由拒赔。太平洋财险长春支公司在原审辩称：在能够证明在我公司投保医责险的情况下，同意按保险条款与保险单约定予以赔偿，但必须提供《医疗事故处理条例》赋予初级以上医疗事故鉴定职能的医疗事故鉴定机构出具的事故鉴定书，同时扣除免赔限额。原审法院经审理查明：圣心医院系民办专科医院，核准的诊疗科目包括内科、外科。2015年7月11日，圣心医院在太平洋财险长春支公司处投保了医疗机构责任保险，并签订《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》（以下简称《保险条款》），约定保险期间自2015年7月11日至2016年7月10日。责任限额为累计限额40万元，其中��律费用赔偿限额为20000元，每人赔偿限额20万元，每次法律费用为10000元，其中《保险条款》第三条约定，“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首先向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”；第四条约定，“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本合同约定也负责赔偿”；第五条约定，“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格；（二）被保险人超出核定的执业范围从事医疗活动；（三）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（四）不属于医疗事故的情形；（五）源于被保险人从事的美容、整形性质的业务；（六）被保险人的医务人员在执业过程中，因受酒类或药剂影响发生各类事故；（七）被保险人、被保险人的医务人员或其代表已经发现医疗仪器、设备或材料、用具有缺陷仍继续使用的”；第七条约定，“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）、精神损害赔偿；……（六）、保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”。在《保险条款》所附附件—《保险单明细表》中，载明：赔偿限额，累计赔偿限额为400000元；每次事故赔偿限额为20万元；每次事故每人赔偿限额200000元，免赔额，每次事故绝对免赔额为1000��或损失金额的5%，两者以高者为准；总保险费：27300元；争议处理为诉讼，特别约定：累计限额40万元，其中法律费用赔偿限额为20000元，每人赔偿限额20万元，每次法律费用为10000元，仅以医学会鉴定和诉讼作为理赔的依据：1.出险时理赔的依据为《医疗事故处理条例》赋予初级以上医疗事故鉴定职能的医疗事故鉴定机构所出具的事故鉴定书。2.以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书。3.人员不在清单内的，不属保险责任。2015年11月23日，患者杜某因发现颈前左侧甲状腺肿物到圣心医院处住院治疗，诊断为左侧甲状腺肿物，2015年12月1日行手术治疗切除肿物，术中快速病理回报为甲状腺乳头癌，继续切除甲状腺右叶。杜某出院后于2016年1月5日，入住吉林省肿瘤医院，诊断为甲状腺恶性肿瘤，在全麻下行双侧颈部淋巴结清扫、双侧中央区淋巴结清扫、右侧胸腔闭式引流术。出院诊断为双侧甲状腺乳头状癌。患者杜某认为圣心医院在对其治疗过程中存在过错，故诉至法院，要求圣心医院承担赔偿责任。2016年11月28日，该院作出（2016）吉0191民初1410号民事判决书，判令圣心医院赔偿杜某65981.29元，并承担诉讼费1457元。判决生效后，圣心医院向太平洋财险长春支公司提出保险理赔申请。2017年1月4日，太平洋财险长春支公司以该案出险原因不属于保单责任为由，向圣心医院发出《拒赔通知书》，拒绝支付保险金。另查明：2016年12月20日，圣心医院自动履行了债务，向杜某支付了判决书确定的赔偿款65981.29元。原审法院认为：圣心医院、太平洋财险长春支公司签订的《医疗机构责任保险合同》合法、有效，保险合同所确立的双方权利、义务关系具有法律拘束力。在��心医院与患者杜某发生医疗事故责任纠纷后，人民法院的生效判决已确定圣心医院应承担民事赔偿责任。根据医疗责任保险合同的约定，圣心医院的此项赔偿义务，属于保险责任范围，太平洋财险长春支公司应在保险责任限额内支付保险金。太平洋财险长春支公司诉讼中抗辩称，《保险条款》特约条款中约定仅以医学会鉴定为理赔依据，该事故未经医学会鉴定，故不属理赔范围。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，该特约条款应按圣心医院的理解予以解释。本案已经过诉讼，且在诉讼中法院组织进行了司法鉴定，符合《保险条款》保险单明细表特别约定，以诉讼作为理赔依据的，需要提供司法鉴定结论和生效法律文书的约定。太平洋财险长春支公司的抗辩主张，缺少事实及法律依据，本院不予采信。关于太平洋财险长春支公司免除保险责任的范围问题。本案所涉保险合同，保险人享有5%的绝对免赔率等责任免除内容。因太平洋保险长春支公司已在保险单明细表中尽到提示及说明义务，故相应免除责任条款，应具法律效力。在确定保险责任数额时，应扣除绝对免赔额。关于精神损害赔偿免除责任因太平洋财险长春支公司未在保险单明细表中尽到提示及说明义务，故太平洋财险长春支公司主张免除责任不予支持。关于圣心医院主张的诉讼费，因根据《保险条款》第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起诉讼的，对应由被保险人支付的诉讼费用由保险人赔偿。对圣心医院的该主张予以支持。结合本案，对于圣心医院已向患者支付的65981.29元赔偿及诉讼费1457元，合计67438.29元，太平洋财险长春支公司对扣5%绝对免赔额[数额为67438.29元×5%=3371.91元]后的数额即64066.38元，承担给付保险金责任。据此，原审依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于判决生效后十日内，在其承保的医疗机构责任险责任限额内，向长春圣心心脑血管医院支付64066.38元保险金；二、驳回长春圣心心脑血管医院的其他诉讼请求。案件受理费1486元（长春圣心心脑血管医院已垫付），减半收取即743元，由中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。宣判后，太平洋财险长春支公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任。理由：1.一审提交的鉴定意见存在问题，不能作为有效��据被采信。双方存在特别约定，即出现时理赔的依据为《医疗事故处理条例》赋予初级以上医疗事故鉴定职能的医疗事故鉴定机构所出具的事故鉴定书，并且，被上诉人已经在投保人声明处盖章签字，证实已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，故该内容真实有效。2.圣心医院并未投保精神损害赔偿附加险，上诉人不同意赔偿案外人杜某的精神损害抚慰金。责任免除条款中第七条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿….（四）精神损害赔偿。对于该条款，上诉人已经加黑字体进行提示，履行告知义务。同时，圣心医院并未投保精神损害赔偿附加险，上诉人不同意赔偿该部分。圣心医院辩称：原审认定事实清楚，适用法律适当，请求维持原判��本案经二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。另查明：吉林公正司法鉴定中心出具的吉公正【2016】法临鉴字第806号《司法鉴定意见书》的鉴定结论为：1.圣心医院在对杜某的手术过程中存在医疗过失行为；2.圣心医院的过失行为与杜某的医疗损害存在因果关系；3.圣心医院的医疗过失行为参与度为主要责任……本院认为：一、关于太平洋财险长春支公司是否应承担保险理赔责任的问题。根据圣心医院于一审提交的吉林公正司法鉴定中心出具的吉公正【2016】法临鉴字第806号《司法鉴定意见书》，能够认定圣心医院的医疗行为存在过失，且该过失在某种程度上致使患者杜某的人身受到损害，故太平洋财险长春支公司应否向圣心医院进行理赔的关键在于圣心医院在对杜某治疗过程中的医疗过失行为所造成的损害是��属于医疗事故。从《保险条款》第三十五条中载明的“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”的字面意义看，圣心医院给杜某治疗过程中存在的过失给杜某造成损失的事故应涵盖于医疗事故这一概念的内涵中。根据一审法院作出的（2016）吉0191民初1410号民事判决业已生效，圣心医院已向患者杜某履行赔偿义务，故原审法院依据双方保险条款第三条之约定，判令太平洋财险长春支公司履行保险赔偿责任并无不当。上诉人关于需医疗鉴定机构出具事故鉴定书方能理赔的主张依据不足，本院不予支持。二、关于太平洋财险长春支公司应支付给圣心医院保险理赔金数额的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，虽然保险条款第七条约定精神损害赔偿属于责任免除的事项，但因该条款系免责条款，太平洋财险长春支公司应向圣心医院履行明确说明义务。现太平洋财险长春支公司未提供证据证明在订立保险合同时其曾以何种方式向圣心医院就该免责条款的概念、内容及其法律后果进行了解释说明，故该保险条款对圣心医院不发生法律效力，太平洋财险长春支公司的该项主张，证据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。上诉人的上诉主张不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1402元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　陶　铮代理审判员　　白业春代理审判员　　张兴冬二〇一七年七月二十四日书　记　员　　杨　雪来源：百度搜索“”