（2017）辽09民终785号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-09-29
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司与丁凤华人身保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
辽宁省阜新市中级人民法院
所属地区
辽宁省阜新市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司,丁凤华
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽09民终785号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司。负责人：陈东宇，该公司总经理。委托代理人：张雅昕，中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司员工。被上诉人（原审原告）：丁凤华。委托代理人：张继涛。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人丁凤华人身保险合同纠纷一案，不服阜新市细河区人民法院(2017)辽0911民初396号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年7月19日公开开庭审理了本案。上诉人保险公司委托代理人张雅昕，被上诉人丁凤华的委托代理人张继涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2017年2月16日，丁凤华向一审法院起诉称：2009年8月7日丁凤华与保险公司签订平安智胜人生终身寿险（万能型）保险合同、附加住院费用保险合同、附加住院日额（07）保险合同。2016年10月30日丁凤华因病在阜新市中心医院住院实际支付医疗费7800元，保险公司拒不赔偿。现要求：1、保险公司支付丁凤华保险理赔金、住院费5500元；现丁凤华在庭审中增加保险金额至8800元；2、判决保险公司将保单附加住院费和住院日额恢复效力；3、保险公司承担本案的诉讼费。保险公司辩称：2009年8月7日丁凤华在我公司投保，2016年10月30日因病入院，因丁凤华在投保前未告知我公司其有糖尿病和高血压病的病史，所以我公司不承担保险理赔责任。一审法院审理查明：丁凤华与保险公司签订《平安智盈人生终身寿险（万能型）合同》（主险合同）一份、《平安附加住院日额医疗保险2007合同》（附加险）一份、《平安附加住院费用医疗保险A合同》（附加险）一份，丁凤华住院期间以上保险合同均在承保期间。2015年丁凤华与保险公司签订《新增住院费用A》保单份数4份，一年交一次费用、交费期间18年，丁凤华保费交至2017年8月7日；《新增住院日额07》保单份数20份，一年交一次费用、交费期间17年，丁凤华保费交至2017年8月7日。《平安附加住院日额医疗保险2007合同》及《平安附加住院费用医疗保险A》：1.2约定合同生效以保单批注为准，保单批注日期为2015年6月11日；《平安附加住院日额医疗保险2007》2.1条日额保险金为每份每日人民币10元；2.2条每次住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3日，每一保单一年度给付天数最多可达180日。《平安附加住院费用医疗保险A》2.2条基本部分约定保险公司按照丁凤华实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金、保险责任约定各项保险金医疗费每份限额人民币2600元、床位费每份限额人民币300元、门诊费每份限额保险费人民币100元；7.7条约定被保险人因疾病住院治疗自入院日起至出院日；补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加合同约定范围内各项费用的80%。2016年10月30日至2016年11月7日，丁凤华因病入住阜新市中心医院住院治疗，住院8天，出院诊断为：脑梗塞、高血压3级、2型糖尿病，住院期间支付医疗费人民币7800元。丁凤华新农合保险已经报销住院费用人民币3489元，丁凤华自己承担人民币4311元。一审法院认为：丁凤华与保险公司自愿签订的《平安智盈人生终身寿险（万能型）合同》（主险合同）、《平安附加住院日额医疗保险2007合同》（附加险）、《平安附加住院费用医疗保险A合同》（附加险），不违反法律强制性规定，应当认定有效，丁凤华投保的主险及附加险均在保险期间内，保险公司应当按照保险条款的规定承担保险责任。关于保险公司抗辩的丁凤华有糖尿病和高血压病既往病史未告知一节，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中丁凤华陈述保险公司并未在投保时向丁凤华询问是否有糖尿病和高血压的既往史，保险公司也没有举出其曾经向丁凤华询问过是否有糖尿病和高血压既往史的证据，对保险公司拒绝赔偿的抗辩，不予支持。同理，保险公司以丁凤华未履行如实告知义务的理由而与丁凤华解除附加险合同，与法无据，不予支持，故保险公司应当承担承保责任且丁凤华诉请的“判令保险公司将保单附加住院费和住院日额恢复效力”应得到支持。《平安附加住院日额医疗保险2007》保险金每份每日人民币10元，每次住院日额保险金给付天数＝实际住院天数-3日，丁凤华投保了20份，故丁凤华应得到的住院日额保险金为人民币10元/天×（8天-3天）×20份＝1000元。《平安附加住院费用医疗保险A》约定被保险人因疾病住院治疗自入院日起至出院日、医疗费、床位费、门诊费系理赔范围、保险责任约定各项保险金医疗费每份限额人民币2600元、床位费限额人民币300元、门诊费限额人民币100元，丁凤华投保4份保单，丁凤华应得到保险金的最大限额为医疗费人民币10400元（2600元×4份）、床位费限额人民币1200元（300元×4份）、门诊费限额保险费人民币400元（100元×4份），丁凤华住院期间实际支付医疗费人民币7800元，新农合报销人民币3489元，报销后的余额为人民币4311元，依据保险合同条款约定：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加合同约定范围内各项费用的80%，故保险公司应当赔偿丁凤华实际支付医疗费人民币4311元，该余额没有超过各项费用保险最大限额的80%。原审法院依据《中华人民共和国合同法》第九十三条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司在本判决发生法律效力后十日内向丁凤华共赔偿人民币5311元（其中包括住院日额保险金人民币1000元和医疗费保险金人民币4311元）；二、中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司应履行与丁凤华《平安附加住院日额医疗保险2007合同》（附加险）、《平安附加住院费用医疗保险A合同》（附加险），不予解除（履行期间按原合同约定）。如果保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币50元，由中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司负担。保险公司的上诉理由及请求：丁凤华在投保前即患有糖尿病和高血压，但投保时未如实告知，严重影响我公司承保决定，拒赔符合法律规定；一审判决适用法律错误。请求二审法院改判驳回丁凤华上诉请求或发回重审，一、二审诉讼费由丁凤华承担。丁凤华辩称：我2009年上保险和2014年8月7日新增险的时候都没有生病，病志记载不是丁凤华本人所述，也不是本人签字。丁凤华没有高血压和糖尿病，也没有过相关住院记录。请求二审法院驳回上诉，维持原审判决。本院审理查明：原审认定事实属实。本院认为，丁凤华与保险公司双方签订的保险合同，不违反法律的强制性规定，合法有效，保险公司应当按照保险条款的约定承担保险责任。保险公司提出丁凤华在投保时未如实告知其患有糖尿病和高血压的上诉主张，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险公司在本案庭审时未提供向投保人进行询问的证据，故对保险公司的上诉主张，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国平安人寿保险股份有限公司阜新中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谭 冰审判员 崔立春审判员 杨晓光二〇一七年七月二十四日书记员 刘思琪