（2017）渝0235民初3125号
裁判日期: 2017-07-24
公开日期: 2017-11-09
案件名称
熊道珍与中国太平洋人寿保险公司中国太平洋人寿保险重庆分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
云阳县人民法院
所属地区
云阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
熊道珍,中国太平洋人寿保险股份有限公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款，第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）渝0235民初3125号原告：熊道珍，女，汉族，生于1954年5月25日，住重庆市云阳县。委托诉讼代理人：王敏，重庆洲同律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海自由贸易试验区银城中路190号交银金融大厦南楼。统一社会信用代码91310000733370906P。法定代表人：徐敬惠，董事长。委托诉讼代理人：甘涛，男，系重庆分公司员工。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号。统一社会信用代码915000007339836650。负责人：杜洪渝，总经理。委托诉讼代理人：甘涛，男，系该公司员工。原告熊道珍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋保险公司”）、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称“太平洋重庆公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年6月15日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告熊道珍及其委托诉讼代理人王敏，二被告的委托诉讼代理人甘涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通费等共计37000.00元；2.诉讼费用由被告负担。事实及理由：原告在被告处投保了综合意外伤害保险并附加个人意外伤害医疗险，保险期间为2016年2月7日至2017年2月6日。原告按照双方合同约定向被告缴纳了保险费。2017年1月12日，原告因交通事故受伤，经住院治疗花去医疗费15712.63元。后原告多次与被告协商，要求被告按照合同约定赔偿原告医疗保险金等损失，但被告却以原告的损失已由肇事方赔偿为由拒绝赔付。现依法提起诉讼。被告太平洋保险公司、太平洋重庆公司共同辩称：一、本案是人身保险合同纠纷，而非侵权责任纠纷。原告的诉讼请求项目均为侵权行为产生的费用，其诉求无法律依据和合同依据。二、本案迄今为止被告没收到原告依据保险法及合同条款应当向保险公司提出的理赔申请。故无法知晓情况，无法判断其性质。三、原告声称购买的保险因未收到原告的申请，故无法在原告举示证据之前核实，须由原告出示证据予以证实。四、假设原告与被告之间存在涉诉的保险合同且依法有效，并且其出险确实在保险期间内，依据保险合同有明确的赔付金额，而非侵权责任行为产生的赔偿数额。五、《附加个人意外伤害医疗保险》条款第2.3条保险责任项约定，若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。恳求法院查清事实，驳回原告的诉讼请求。经本院审理认定如下事实：2014年3月6日，熊道珍以本人作为被保险人在太平洋重庆公司投保了“金享人生终身寿险（分红型），附加金享人生提前给付重大疾病保险，综合意外伤害保障计划（B款）·保障168”三个险种。太平洋重庆公司审核同意承保，并于2014年3月6日给熊道珍分别出具了个人人身保险单。其中涉案的综合意外伤害保障计划（B款）·保障168”保险单中注明：投保险种为”综合意外伤害保障计划（B款）·保障168”，合同生效日为2014年2月7日，保险期限为2014年2月7日至2015年2月6日，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）的保险金额为4000.00元。《附加个人意外伤害医疗保险》条款2.3条约定，保险责任范围包括直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，对于一次事故中100元以内的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。2014年2月8日熊道珍缴纳保险费，之后熊道珍又分别于2015年2月12日、2016年2月14日续交了保险费，最后一期的保险期限为2016年2月7日至2017年2月6日。2017年1月12日6时1分，黄秋月驾驶渝XX小型轿车，行驶至云阳县滨江大道展黄路口路段时，因操作不当与行人熊道珍相撞，造成熊道珍受伤、车辆受损的交通事故。熊道珍受伤后在云阳县人民医院住院治疗71天，共计用去医药费15712.63元。上述医药费原告已经通过诉讼获得赔偿。上述事实，原告提交了个人人身保险保险单、保险费专用发票、附加个人意外伤害医疗保险条款、云阳县人民法院（2017）渝0235民初2249号民事判决书等证据予以证实。针对原告的起诉及被告的答辩，结合本院查明的事实，本院综合评判如下：本院认为，合法有效的保险合同关系受法律保护。原告作为投保人，被告太平洋重庆公司作为保险人承保，双方的保险合同关系合法有效，因此，本案的保险人为被告太平洋重庆公司，太平洋保险公司非保险合同当事人，故其不在本案中承担保险责任。因此，对原告请求被告太平洋保险公司承担本案责任的诉讼请求，本院不予支持。原告于2017年1月12日发生交通事故受伤，发生在本案保险合同有效保险期间，故被告太平洋重庆公司应依法按照合同约定或法律规定承担保险责任。被告太平洋重庆公司辩称的拒绝赔偿的依据系保险合同格式条款，且系责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律中规定的”明确说明义务”，应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告未提供证据证明已就免责条款履行了明确说明义务，已对有关免责条款的概念、内容及法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，所以，应视为其未就免责条款向被保险人履行明确告知义务。另外，人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期限内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。人的生命或身体价值不能用金钱予以准确衡量。其次，被保险人或者受益人向保险公司主张保险金是基于保险合同之债，这与保险人或者受益人基于损害赔偿向侵权人主张权利的请求权基础不同。故此，保险事故发生后被保险人或受益人在向侵权人索赔后，再向保险公司要求理赔，根据我国《保险法》第四十六条规定，在以人身为标的的保险中，投保人有权利获得多重赔偿，且保险人不享有追偿权。也就是说，保险人不能以被保险人已经获得第三人的赔偿而免除保险责任，否则违反了上述法律规定。因此，被告太平洋重庆公司应当按保险合同支付原告的医疗保险金4000元。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通费等损失支付请求，不属于保险合同约定的保险责任范围，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付原告熊道珍意外伤害医疗保险金4000.00元。二、驳回原告熊道珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费363.00元，由原告负担313.00元，被告负担50.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审判员 黄海龙二〇一七年七月二十四日书记员 叶 青 来源：