（2017）黔0502民初2351号
裁判日期: 2017-07-22
公开日期: 2017-08-28
案件名称
韩德新与新华人寿保险股份有限公司福建分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
毕节市七星关区人民法院
所属地区
毕节市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
韩德新,新华人寿保险股份有限公司福建分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款
全文
贵州省毕节市七星关区人民法院民 事 判 决 书（2017）黔0502民初2351号原告：韩德新，男，汉族，1955年10月4日出生，贵州省毕节市人，户籍所在地贵州省毕节市七星关区。委托代理人：杨德伟，贵州靖毕律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司福建分公司，营业场所福州市台江区洋中街道国货西路143号金尊名都，统一社会信用代码913500007380224762。法定代表人：杨建，系被告新华人寿保险股份有限公司福建分公司总经理。委托代理人：阮正贤，贵州盾辉律师事务所律师。原告韩德新诉被告新华人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称新华人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月24日立案受理，依法适用简易程序于2017年6月21日公开开庭审理，原告韩德新诉讼代理人杨德伟及被告新华人寿保险股份有限公司福建分公司诉讼代理人阮正贤到庭参加诉讼，现已审理终结。原告诉称：2016年1月5日，福建云牧商贸有限公司在被告处投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为300000元和30000元，保险合同号为887284999249，被保险人为韩德新等9人，保险合同成立日期为2016年1月5日，生效日期为2016年1月2日，保险期间为2016年1月2日零时起至2017年1月1日24时止。2016年3月1日原告韩德新做工时受到意外伤害，经贵州省人民医院诊断为胸3椎体骨折并胸脊髓损伤，于2016年3月20日出院。本次事故发生在保险有效期内，原告多次与被告协商解决保险赔偿事宜未果。故原告诉至法院，请求：1、判令被告在保险合同赔偿限额内赔偿原告330000元、及鉴定费1150元、交通费1400元、住宿费500元、生活费600元、陪护人员误工费736.80元，全部共计334386.80元；2、本案诉讼费判由被告承担。原告代理人为证实原告的主张，当庭提交如下证据：第一组证据：原告的身份证及复印件，证明原告的身份信息及诉讼主体资格，被告代理人无异议。第二组证据：福建云牧商贸有限公司与被告新华人寿保险公司于2016年1月5日签定的合同号为887284999249的保险合同一份，内附发票联及保单。用以证明：1、福建云牧商贸有限公司与被告签订了保险合同，原告韩德新是该合同的被保险人，享有意外伤害保险金请求权；2、该保险合同约定的保险期间为2016年1月2日至2017年1月1日，原告的意外伤害事故发生在保险期间内；3、保险合同第5页保险单附页华平团体意外伤害保险给付标准及赔偿额均为空白，故被告方应按有记载体现的300000元赔付华平团体意外伤害保险金；4、投保单责任保险对残疾保险金免赔项和赔付比例未作明确约定；5、该合同系被告提供的格式合同。被告代理人对原告方提交的该组证据质证意见为：对证据的客观性、合法性、关联性没有异议，但达不到原告方的第三和第四个证明目的。对意外伤害保险金及医疗赔偿金等的计算标准及赔偿比例均在合同中其他地方有明确约定。第三组证据；福建云牧商贸有限公司出具的意外事故证明一份。证明原告在保险期间内发生意外事故，被告应当在保险合同约定的限额内赔偿。被告代理人的质证意见为：证明没有出具证明的经办人和负责人的签字，只有公司公章，云牧商贸有限公司与原告有利害关系，同时事故发生地不在云牧商贸有限公司的经营场所，因此对该证据的合法性、真实性均有异议。第四组证据：原告方从被告处调取所得的索赔申请书、农商行银行卡、原告的委托代理人韩昌龙的身份证复印件等资料。证明事故发生后，原告向被告申报了保险事故，被告也委托新华人寿保险毕节份公司的员工吴高艳处理。被告代理人认为：不能证明原告向我公司提交了证明发生保险事故的材料，达不到原告的证明目的，与本案不具有关联性。第五组证据：原告韩德新因意外伤害而进行住院治疗的疾病证明书及病历、发票1张。证明原告因此次事故产生医疗费73916.36元。被告代理人质证认为：对该组证据的三性没有异议，但在医疗发票上已经体现出了原告参加了新农合医疗保险，应当扣除新农合以后再计算医疗赔偿金。第六组证据：原告韩德新于2016年12月7日与被告签定的重疾伤残鉴定协议书、贵州医科大学2017年7月16日出具的司法鉴定意见书。用以证明原、被告双方层协商赔偿事宜，被告委托贵州医科大学司法鉴定中心对原告的损伤进行鉴定，结果原告的损伤伤残等级为三级，证实被告已经知道该次事故的发生，并委托了鉴定机构对原告的伤残进行鉴定。被告代理人对该组证据的三性不持异议，但认为达不到原告的证明目的。被告方辩称：1、原告未及时通知我公司，无法确认保险合同期间发生了该保险事故；2、原告要求赔偿33万元没有依据，即使是在保险期间发生了事故，依据被告与投保人签订的合同约定：意外伤残保险赔偿的金额系三级伤残赔付80%为24万元，医疗费为实际医疗费用减去各种医疗保险金、赔偿金后乘以80%，保险限额最高不能超过3万元，原告所或得的实际赔偿不能超过实际的医疗费；3、鉴定费用不应由我公司承担，请求法院驳回原告的请求。被告方仅提交了新华人寿保险公司的营业执照及法定代表人身份证明文件用以证明被告的诉讼主体资格情况。原告代理人对此无异议。对于原告方提交的第一组证据和被告方提交的第一组证据，经双方质证均无异议，同时符合证据的三性要求，予以采纳；对于原告方提交的第二组证据的第1、2、5项证明目的与查明的事实相符，予以采纳，第3、4项证明目的与保险合同约定及提示的内容不相符，不予采纳；对于原告方提交的第三、四、六组证据，三组证据能够相互予以印证，与查明的事实相符，均予以采纳；对于原告方提交的第五组证据，经查属实，予以采纳。对于被告代理人认为原告的医疗发票属于新农合已经报销的医疗费用的主张，因被告方未提供证据证明原告的医疗费用已经由新农合报销，发票只能体现原告系参加了新农合医疗的参保人员，故不予认可。对于被告代理人提出的保险合同第34页约定医疗费用的赔付比例也是80%的主张，因合同中未有其他指示表明该页载明的赔付比例为30000元之80%的险种编码或名称为“796”的险种就是指“附加华丰A款意外伤害团体医疗保险”，被告没有证据加以证明，故对此主张不予认可。经对庭审中双方提交的证据进行梳理后认定如下事实：2016年1月5日，福建云牧商贸有限公司在被告处投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为300000元和30000元，保险合同号为887284999249，被保险人为韩德新等9人，保险合同成立日期为2016年1月5日，生效日期为2016年1月2日，保险期间为2016年1月2日零时起至2017年1月1日24时止。2016年3月1日原告韩德新做工时受到意外伤害，经贵州省人民医院诊断为胸3椎体骨折并胸脊髓损伤，于2016年3月20日出院，共花费医疗费73916.36元。经当庭证据体现认定本次事故发生在保险有效期内，同时查明：福建云牧商贸有限公司与被告签定的保险合同中的保险条款阅读指引明确提示：（P11页）意外伤害残疾赔偿金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例；合同附表的人身保险伤残评定标准中（P26页）提示：伤残程度等级为3级的，给付比例为80%。本院认为：根据我国保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，投保人福建云牧商贸有限公司与被告签定的保险合同中约定了为被告韩德新等9名被保险人购买的华平团体意外伤害保险和附加华丰A款意外伤害团体医疗保险的保险金额分别为300000元30000元，保险合同附加了合同条款，而且合同中明确提示了意外伤害残疾赔偿金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，原告韩德新的损伤经鉴定为三级伤残，依合同约定伤残程度等级为3级的，给付比例为80%，故对原告提出的：1、赔付300000元华平团体意外伤害保险（意外伤害残疾赔偿金）的诉求，根据合同提示和约定，予以支持300000×80%=240000；2、赔付30000元附加华丰A款意外伤害团体医疗保险的诉求，因被告不能证实编号“796”的险种就是指“附加华丰A款意外伤害团体医疗保险”，既不能提供证实该险种仅能赔付80%的证据，故对此诉求予以支持30000元；3、赔付鉴定费1150元、交通费1400元、住宿费500元、生活费600元、陪护人员误工费736.80元，因原告方未能提交证据证实，不予支持。综上，被告新华人寿保险公司应向原告韩德新赔付的保险金额共计为270，000.00元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司福建分公司在本判决生效之日起三十日内向原告韩德新赔付意外伤害保险金共计270，000.00元（大写：贰拾柒万元整）。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3125元（已减半），由原告韩德新承担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。审判员 邱丽娅二〇一七年七月二十二日书记员 何清鑫 百度搜索“”