（2017）苏04民终457号
裁判日期: 2017-07-21
公开日期: 2017-08-24
案件名称
吴云龙与中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司,吴云龙
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终457号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地江苏省南京市江宁区东山街道文靖西路108号，组织机构代码83561688-2。负责人：张铭，该公司总经理。委托诉讼代理人：康文，江苏高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴云龙，男，1990年4月10日生，汉族，溧阳市人，住溧阳市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称人保江宁公司）因与被上诉人吴云龙意外伤害保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2016）苏0481民初2546号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月20日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。人保江宁公司上诉请求：撤销（2016）苏0481民初2546号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、关于残疾给付金，一审法院认为被上诉人构成工伤十级据此主张残疾给付金，即已形成对案涉保险条款的“一种解释”；上诉人以条款包含的《人身保险伤残评定标准》中找不到对应伤情等级进行抗辩，是“另一种解释”，并且这两种解释“按通常理解均确实存在”。案涉保险条款2.1.2残疾保险责任项下明确约定，“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该段文字不可能产生任何歧义。一审法院审理后认为其所谓解释“按照常理解确实存在”，不仅无视客观事实，也违反了相关规定。二、关于医疗费补偿，根据一审查明的事实，被上诉人受伤时的实际工种并非投保时的申报工种，并且该工种也不在案涉保险对应的职业分类表中。依据条款约定，该种情形下保险人不予赔偿，对于残疾给付金亦然。请求二审法院依法予以改判支持上诉请求。被上诉人吴云龙二审书面辩称，一审判令上诉人按赔付率对应赔偿保险金30000元并无不当，请求二审驳回上诉，维持原判。吴云龙向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿保险金31045元；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实和理由：吴云龙为溧阳市盛立机械加工厂的职工。2015年12月6日，其在单位车间对铁板进行钻孔作业时左拇指不慎被铁屑弹伤，发生意外伤害事故。溧阳市盛立机械加工厂在被告保险公司处给吴云龙等职工购买了团体意外伤害保险（保额为30万元/人）、附加意外伤害医疗保险（保额为6万元/人）、附加意外伤害住院津贴条款（保额为9000元/人），保险期间自2015年10月9日至2016年10月8日。现双方就赔偿事宜未能达成一致意见，遂诉至法院，请求判如所请。一审法院认定事实：吴云龙是溧阳市溧城梧盛机械厂（更名前为溧阳市盛立机械加工厂，以下简称梧盛机械厂）的职工。2015年10月8日，梧盛机械厂为吴云龙等职工在人保江宁公司投保了团体意外伤害保险，被保险人人数为8人，职业岗位均为铸造工，保险期间自2015年10月9日零时起至2016年10月8日二十四小时止，其中按照《团体意外伤害保险条款》的保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为30万元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额为3万元，每次事故门、急诊限额为3元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。保险条款中第2.1.2条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。保险条款第3.3约定“被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退回现金价值”。投保人梧盛机械厂在购买案涉保险时，在投保单的投保人声明处以盖章方式确认：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容以及其他本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实”。2015年12月5日15时许，吴云龙在单位车间对铁板进行钻孔作业时左拇指不慎被铁屑弹伤。吴云龙受伤后，先到溧阳市人民医院就诊，支出医药费339.21元。次日，吴云龙又到溧阳市溧城镇马垫卫生院就诊，被诊断为：左手拇指挫裂伤、左手拇指末节指骨骨折，医生建议：伤口换药、指夹板外固定一个半月、门诊摄片随访、休息三个月，支出医药费141.8元。因换药、复查摄片等治疗需要，吴云龙分别于2015年12月8日、12月16日、2016年1月11日、2月17日、3月16日依次支出医药费140元、45.9元、140元、97元、141.8元，合计564.7元。2016年1月7日，溧阳市人力资源和社会保障局作出溧人社工认字[2016]第0015号《认定工伤决定书》，该决定书上主要载明：吴云龙的职业工种或岗位为钻床工，吴云龙的伤情认定为工伤。2016年3月19日，常州市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准作出《常州市劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定吴云龙的伤情构成十级伤残。因理赔未果，吴云龙诉至法院请求判如所请。关于吴云龙所属的钻床工是否属于本案所涉及的保险条款内容，一审法院向中国人寿保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司调取了相应的职业分类表。其中中华联合财产保险股份有限公司职业分类表中列明铸造工与钻床工的职业类别均为4；其他两个保险公司列明的职业类别中没有钻床工这一职业。一审法院认为，梧盛机械厂与被告人保江宁公司之间签订的保险合同是双方的真实意思表示，应属合法有效，该合同对被保险人之一的原告吴云龙及被告人保江宁公司具有法律约束力，当事人在依合同约定享有相应权利的同时，均应当依合同约定履行相应义务。首先，保险合同属格式合同，要求保险人和投保人应当负担特定的保险人提示说明义务和投保人的告知义务。保险人的法定说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确说明。本案中，人保江宁公司所提供的职业分类表中未列明钻床工的类别系数，称钻床工属于拒保范围，经调查核实，不同的保险公司承保意外伤害险所适用的职业分类表并不完全一致，人保江宁公司所提供的职业分类表系其自制的，该职业分类涉及的拒保范围属于免责范围，但被告未对该免责约定尽到相应的明确说明义务。理由如下：一是保险条款并未列明职业分类的保险范围与拒保范围；二是保险条款并未对相关职业分类表进行名词释义，也未注明含有相关附件；三是保险公司代理人曾在庭审中称，相关职业分类表储存在被告系统中，无法形成法定形式的有效证据，申请法院向江苏省保监局调取；四是人保江宁公司未能举证证明其向投保人送达了相关职业分类表。因此，案涉保险条款中涉及职业分类拒保范围的约定对原告不生效。其次，钻床工与铸造工均属于机械制造业，经调查，与铸造工相比，钻床工的风险程度并未增加。最后，吴云龙在保险期间内发生意外伤害致左手拇指挫裂伤、左手拇指指骨骨折，其伤情依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定构成十级伤残，为此，吴云龙认为自己在保险期间内遭受意外伤害已构成十级伤残，人保江宁支公司应当依照双方签订的保险合同约定，承担给付十级伤残保险金的保险责任；而人保江宁支公司则认为根据保险条款2.1.2条约定的《评定标准》中未列明的意外伤害后果不属于双方签订的保险合同约定的保险责任，故其不应承担相应的给付伤残保险金的保险责任。鉴于对上述格式条款，双方当事人已经形成并且按通常意义也确实存在两种及两种以上的解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案应认定：吴云龙在保险期间内遭受意外伤害后果属于保险事故的赔偿责任范围，对此，人保江宁支公司应当承担相应的保险责任。综上，原告吴云龙的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持，人保江宁公司应在意外残疾保险项目下予以赔付30000元，在意外伤害医疗保险项目予以赔付（1045.7-100）×80%=756.6元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司应于本判决生效后三日内向原告吴云龙支付保险理赔款30756.6元；二、驳回吴云龙的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费577元，由人保江宁公司负担572元，吴云龙负担5元。二审中，鉴于被保险人吴云龙的事故导致工伤的事实各方当事人均予以认可，且工伤至今已逾一年半，本院启动司法技术咨询审核后认为：吴云龙身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍，一审依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为十级伤残应无不当，无需重新鉴定。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于上诉人人保江宁支公司是否应赔付伤残保险金的问题。针对双方争议焦点的案涉保险条款2.1.2残疾保险责任项下明确约定是否有效，一审引用《保险法》第三十条规定认定上诉人即保险方提供格式条款属内容存有争议，应作有利于被上诉人即被保险方的解释。经二审审查，该争议的条款作如下约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”本院认为，该段文字用语精准，表述明确，按照通常理解是不可能产生歧义的。一审法院认为该条款内容“按照通常意义确实存有不同的解释”，属认识错误，二审应予纠正。与此同时，一审仅以上诉人提供职业分类表系自制、涉及拒保范围属免责范围、未履行明确说明义务为由，认定案涉保险条款中涉及职业分类拒保范围的约定无效，本院认为，该保险条款意在确定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准，而非免除保险人的保险责任。因为在保险责任范围尚不明确的情况下，自然不可能论及免除该责任范围内的责任问题。因此，该案涉保险条款不属于保险法司法解释所列举的免除或限制保险人责任的条款。由此，一审对于该条款的理解同样有误，二审一并予以纠正。尽管如此，因一审中上诉人人保江宁支公司未能提供其相关职业分类表，无法形成法定形式的有效证据，一审法院依职权主动调取了中华联合财产保险股份有限公司2011版、中国人寿财产保险股份有限公司2014年度、中国太平洋财产保险股份有限公司2008版的职业分类表，证明了相关职业类别的钻床工与铸造工的保险风险程度相当，被上诉人吴云龙在投保了职业岗位为铸造工的团体意外伤害保险期间从事钻孔作业发生意外伤害事故，可认定属于保险事故的赔偿责任范围。本院认为此认定有相应的事实依据，且不违反相关法律法规强制性规定，故二审予以确认。对被上诉人吴云龙伤情评定为十级伤残，一、二审中上诉人均提出异议，考虑到本案保险期间遭受意外伤害致伤的事实各方当事人均无异议，该伤残结论系由第三方常州市劳动能力鉴定委员会作出，且经本院司法技术咨询审核后予以认可，认为二审中无需重新鉴定，故本院认为一审判令人保江宁支公司在意外残疾保险项下按十级伤残标准连同医疗费一同向吴云龙赔付并无不当，本院予以确认。综上所述，上诉人人保江宁支公司虽部分上诉理由为本院采纳，但因不影响最终认定，其上诉请求仍不能成立而应予驳回。一审判决虽有瑕疵，但认定事实清楚，适用法律正确，二审仍予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费577元，由上诉人人保江宁支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢唯立审 判 员 王 莹代理审判员 林 青二〇一七年七月二十一日书 记 员 邹 静 更多数据：