（2017）川11行终133号
裁判日期: 2017-07-20
公开日期: 2017-08-26
案件名称
上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局与被上诉人王美华社会保障行政给付一案二审行政判决书
法院
四川省乐山市中级人民法院
所属地区
四川省乐山市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
乐山市沙湾区医疗保险管理局,王美华,四川德胜集团钒钛有限公司
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终133号上诉人（原审被告）：乐山市沙湾区医疗保险管理局，所在地四川省乐山市沙湾区龚电大道6号，组织机构代码76506126-X。法定代表人：刘灵泉，局长。委托代理人：张亢，四川明炬（乐山）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王美华，女，汉族，1970年12月21日出生，住四川省乐山市沙湾区。委托代理人：张建清，四川川乐宁律师事务所律师。原审第三人：四川德胜集团钒钛有限公司,所在地四川省乐山市沙湾区铜河路8号，统一社会信用代码91511111207106953A。法定代表人：宋德安，董事会主席。上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局（以下简称沙湾医保局）与被上诉人王美华社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102行初37号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年7月20日公开开庭审理了本案。上诉人沙湾医保局的负责人刘大坤及该局委托代理人张亢，被上诉人王美华的委托代理人张建清到庭参加诉讼。原审第三人四川德胜集团钒钛有限公司（以下简称德胜钒钛公司）经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：王美华原系德胜钒钛公司职工。该公司从2009年1月至2016年7月为王美华参加工伤保险，并缴纳了工伤保险费。2016年1月14日，乐山市人力资源和社会保障局就王美华于2015年11月28日在上班途中发生交通事故受到的伤害认定为工伤。同年5月23日，王美华的伤情被鉴定为九级伤残等级。2016年5月10日，王美华与阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司、四川省资中县重龙农机汽车有限责任公司达成调解协议。2017年1月22日，王美华向沙湾医保局申请工伤保险待遇，同日，沙湾医保局作出《不予支付通知书》，对王美华申请的工伤待遇的一次性伤残补助金不予支付，并于次日送达。王美华不服，遂诉至原审法院，请求：1.撤销沙湾医保局作出的《不予支付通知书》；2.责令沙湾医保局为王美华核定工伤保险待遇。原审法院另查明，沙湾医保局系工伤保险待遇经办机构。认定上述事实有王美华、沙湾医保局在举证期限内提交的《工伤保险待遇理赔申请》《赔款支付协议》《劳动合同》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《证明》、送达回执以及王美华、沙湾医保局的陈述等证据予以证明。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”的规定，沙湾医保局享有核定支付工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，职工对于用人单位为其职工参加了工伤保险后，因事故或职业病被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案王美华的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，在王美华受到的伤害被认定为工伤后，依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中王美华因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，王美华同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于沙湾医保局提出根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》以及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故沙湾医保局应当为王美华核定并支付相应的工伤保险待遇。综上事实和理由，沙湾医保局作出的《不予支付通知书》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为王美华作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一、二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，原审判决如下：一、撤销乐山市沙湾区医疗保险管理局于2017年1月22日作出的乐沙医工生审不字﹝2017﹞第002号《不予支付通知书》；二、责令乐山市沙湾区医疗保险管理局于本判决生效后30日内依法为王美华核定工伤保险待遇。案件受理费50元，由乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。上诉人沙湾医保局上诉称：原审判决认定事实清楚，但对法律理解片面。原审判决引用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条，认定“侵权赔偿与工伤赔偿除医疗费用外，是可以重复的”属于随意扩大解释，错误解读法律法规；其次，工伤保险赔偿与民事侵权损害赔偿的关系应实行差额互补的关系；再者，第三人侵权赔偿与工伤赔偿共存时，现行规定的是互补或差额赔偿原则，《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》有相关规定，即“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。综上，请求二审人民法院：1.撤销乐山市市中区人民法院作出的（2017）川1102行初37号行政判决，依法改判或发回重审；2.被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。被上诉人王美华答辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据上述司法解释，除医疗费用外，工伤职工不管是否从第三人处获得赔偿，以及获得多少赔偿，均不影响社保机构向工伤职工支付工伤保险待遇。综上，请求二审人民法院：驳回上诉，维持原判。原审第三人德胜钒钛公司即未到庭陈述，也未提交书面陈述意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人沙湾医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人王美华的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人王美华依法应享受工伤保险待遇。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人王美华因第三方原因导致工伤，虽然获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人沙湾医保局根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定，以第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准为由对被上诉人王美华的工伤不再支付待遇的主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人沙湾医保局针对王美华作出的《不予支付通知书》依法应予撤销。在王美华工伤保险待遇金额尚未确定的情况下，上诉人沙湾医保局仍需对王美华申请的工伤保险待遇事项进行充分调查、核实，因此，一审法院仅判决沙湾医保局为王美华核定工伤保险待遇，并无不当。综上所述，上诉人沙湾医保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长 潘德军审 判 员 罗喆予审 判 员 易晓芸二〇一七年七月二十日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。 来自：