（2017）苏02民终2077号
裁判日期: 2017-07-20
公开日期: 2017-12-01
案件名称
张锦付与中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司、金坚耀机动车交通事故责任纠纷二审民事判决���
法院
江苏省无锡市中级人民法院
所属地区
江苏省无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司,张锦付,金坚耀
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终2077号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司，住所地无锡市滨湖区太湖新城金融一街11号19楼。负责人：许威，该公司总经理。委托诉讼代理人：李萍、王磊君，江苏崇宁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张锦付，男，1963年11月1日生，，汉族，住无锡市梁溪区。委托诉讼代理人：吴飞，江苏欣林律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：金坚耀，男，1960年3月19日生，，汉族，住无锡市梁溪区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张锦付、金坚耀机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2016）苏0213民初2699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持其上诉请求。事实与理由：按照保险合同约定,其有权参照国家基本医疗保险的标准核准医疗费用的赔偿金额，超出医保范围的费用不应由其承担，故医疗费应扣减不低于20%比例的非医保用药。被上诉人张锦付辩称：事故车辆在保险公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内，保险公司应当在保险责任范围内完全支付医疗费用。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。被上诉人金坚耀辩称：请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。张锦付向一审法院提出诉讼请求：判令保险公司在交强险和商业三者险限额范围内赔偿医疗费21582.33元、住院伙食补助费340元、护理费5400元、营养费1800元、误工费19930元、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元、交通��500元、鉴定费2520元，合计131418.33元；不足部分由金坚耀承担。一审法院认定事实：2015年5月14日，金坚耀驾驶轿车与驾驶三轮车的张锦付发生交通事故，导致张锦付受伤。经交警部门认定，金坚耀负事故的全部责任，张锦付不负责任。事故发生当日，张锦付被送至无锡市第三人民医院治疗，经诊断为腰3爆裂性骨折，行腰3爆裂性骨折切开复位内固定术，后于2016年5月31日再次住院行内固定取出术。事故车辆在保险公司投保了交强险和商业三者险，事故发生在保险期限内。2016年7月6日，原无锡市北塘区人民法院作出（2016）苏0204民初1547号民事判决书，判令保险公司赔付张锦付第一次治疗期间（截至2016年4月）产生的医疗费、住院伙食补助费、交通费合计53201.96元。现张锦付二次治疗结束，经法院委托鉴定，张锦付因本次事故构成十级伤残，误工期150��、营养期90日、护理期90日。二次治疗期间，张锦付共花费医疗费21582.33元。以上事实，有交通事故认定书、机动车行驶证、驾驶证、交强险和商业三者险保单、（2016）苏0204民初1547号民事判决书、病历资料、医疗费发票、住院费用清单、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为：双方就医疗费21582.33元、护理费5400元、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元达成一致意见，予以确认。关于保险公司要求扣除20%非医保用药，在法院限期内未举证其就非医保部分不予理赔的条款履行了说明义务，也未提供相应的医保范围内替代用药清单，不予采纳。关于住院伙食补助费、营养费，分别确认为306元（18元/天×17天）、1620元（18元/天×90天）。关于误工费，张锦付仅提交了社区出具的证明，不能证明其在事发前具体的工作情况，对其主张按照零售行业在岗职工平均工资计算收入标准的意见不予采纳。对其收入标准，参照上一年度在岗职工最低工资标准确定为1770元/月，故张锦付的误工费为8850元（1770元/月×5个月）。关于交通费，根据张锦付的治疗情况，酌定为300元。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险赔偿限额内予以赔偿，不足部分由侵权人按其赔偿责任予以赔偿，并由商业三者险承保单位按合同约定予以赔付。本案中，张锦付的损失为医疗费21582.33元、住院伙食补助费306元、营养费1620元、护理费5400元、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元、误工费8850元、交通费300元。上述损失首先由保险公司在交强险限额内赔偿护理费5400元、残疾赔偿金74346元、精神损害抚慰金5000元、误工费8850元、交通费300元，合计93896元；在商业三者险限额内赔付医疗费21582.33元、住院伙食补助费306元、营养费1620元，合计23508.33元。综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，一审法院判决：保险公司应于判决发生法律效力之日起十日内在交强险限额内赔偿张锦付93896元，在商业三者险限额内赔偿张锦付23508.33元，合计117404.33元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法��第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1160元，减半收取计580元，鉴定费2520元，二项合计3100元（张锦付已预交），由保险公司负担2480元，由张锦付负担620元。二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据加以证明。本案中，保险公司主张扣除20%的非医保用药，因该条款属于限制合同相对方权利、排除己方责任的格式条款，需举证证明其已向投保人尽到充分提示、说明之义务，否则不发生法律效力。保险公司对此未能举证证明，亦未能提交非医保用药清单及替代用药清单，故对其上诉主张本院不予支持。综上，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1160元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 林中辉审 判 员 王一川代理审判员 赵 璧二〇一七年七月二十日书 记 员 窦 玥 来源：百度“”