（2017）川0402民初2044号
裁判日期: 2017-07-20
公开日期: 2017-09-28
案件名称
刘航玉与中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
攀枝花市东区人民法院
所属地区
攀枝花市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘航玉,中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第一百二十二条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十三条第一款
全文
四川省攀枝花市东区人民法院民 事 判 决 书（2017）川0402民初2044号原告：刘航玉，女，汉族，1971年6月25日生，住四川省攀枝花市东区。被告：中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司，住所地：攀枝花市炳草岗人民街185号，统一社会信用代码：91510400904413916B。法定代表人：薛飞，该公司总经理。委托诉讼代理人：万云鹏，男，汉族，1989年10月11日生，户籍所在地：河南省驻马店市。（该公司员工）委托诉讼代理人：张波，男，汉族，1970年9月15日生，住四川省攀枝花市东区。原告刘航玉与被告中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案,本院于2017年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘航玉，被告人寿保险公司委托诉讼代理人万云鹏、张波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘航玉向本院提出诉讼请求：1、责令被告偿还原告两次住院赔款余款：2015年785.74元，2016年674.94元，共计1460.68元；2、按消费者权益法第五十五条接受服务的费用三倍赔偿：2015年余款785.74元×3倍=2357.22元，2016年674.94元×3倍=2024.82元，共计4382.04元；3、责令被告赔偿拖欠原告余款的利息损失：2015年785.74元×2.0%=15.714元，2016年674.94元×1.35%=901元，共计24.81元；4、责令被告赔偿原告精神损失费和误工费1000元；5、责令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告自1999年9月就在人寿保险公司购买了附加住院医疗附加险商业险，作为单位基本医疗保险的补充，每年缴费到至今。在2009年保险公司要把附加险更名为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，并告知与之前附加险是一样的，本人便同意更名。其中本保险利益条款第四条保险责任规定，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。另本保险特别约定“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%”。原告2007年因病住院时保险公司就是按合同规定的90%给予赔付。2015年9月底，原告因腿疼不能行走住进攀钢医院理疗科，10月8日办理出院结算，总费用7788.96元，其中基本统筹5407.85元，个人承担2381.11元。原告当天就把住院清单及费用清单交到保险公司，但赔付款在40天后即11月19日才进账，且被告未按合同条款赔付，仅赔付1357.26元，相差785.74元。2016年9月29日，原告因哮喘病住进攀钢医院呼吸道内科，10月8日出院办理结算，总费用7222.36元，其中基本统筹5022.01元，个人承担2200.35元。被告仍未按保险合同约定赔付，仅赔付了1305.38元，相差674.94元。现原告诉至法院，请求支持其诉请。原告为证明其提出的诉讼请求所依据的事实成立，于本院指定的举证期限内向本院提交并于庭审中出示了：一、中国人寿保险股份有限公司于2007年11月12日《付款收据》复印件一份，证明原告第一次出险是按实际产生的总住院费用1698.55元的90%赔付了1528.70元；二、攀钢集团总医院于2015年9月23日出具的《住院费用结算票据》及原告银行存折复印件各一份，证明原告住院的总费用7788.96元，已扣除医保统筹规定不报销的费用5407.85元，原告个人承担2381.11元，原告认为应按合同约定报销原告个人承担部分的90%即2143元，但被告只赔付原告1357.26元，相差785.74元；三、攀钢集团总医院于2016年9月29日出具的《住院费用结算票据》、原告银行存折复印件以及《攀枝花市职工医疗保险住院人员报账支付表》复印件各一份，证明原告住院的总费用7222.36元，已扣除医保统筹规定不报销的费用5022.01元，原告个人承担2200.35元，原告认为应按合同约定报销原告个人承担部分的90%即1980.27元，但被告只赔付原告1305.38元，相差674.94元；四、原、被告于2009年10月1日签订的《保险合同》复印件一份，证明原、被告之间存在保险合同关系。五、原告多次找被告的情况记录，证明被告对出险赔付不积极，态度恶劣。被告辩称，原告于2009年10月1日起至今，其投保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同真实有效，原告于2015年9月23日、2016年9月29日两次住院属于合同约定的保险事故，被告已按合同约定给付了原告相应保险金。现原告的起诉缺乏事实和法律依据，故请求驳回原告对被告的全部诉讼请求。同时，被告对原告上述证据的质证意见为：对证据一、二、三、四的真实性、合法性及关联性无异议，但对证明的内容不认可；对证据五证明的内容不认可，被告对原告的投诉进行了回复和处理，并非置之不理。被告针对其陈述的事实向本院提交并于庭审中出示了下列证据：一、中国人寿保险股份有限公司保单信息截屏、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款、产品费率表及个人保险基本条款，证明原告于2009年10月1日起至今投保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险真实有效，合同约定年保险费179.17元，保险金额4166.67元，合同订立时被告已履行明确说明和告知义务，原告也知晓该保险合同的内容。二、人身保险产品备案回执、中国保监会备案产品查询截屏，证明国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险是经中国保监会备案销售的产品，该产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取的保险费；三、《攀枝花市城镇职工基本医疗保险政策》及《攀枝花市城镇医疗保险服务指南》，证明参保人员发生的住院医疗费，按相关规定划分为甲乙丙三类，甲类住院费用全额纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，乙类住院费用先由本人负担15%后再纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，丙类住院费用全部由个人负担。四、原告2015年和2016年的住院理赔资料、理赔案件处理轨迹，证明被告已按合同约定在规定的理赔核定期限内支付了原告保险金；五、95519服务电话记录《会办单处理》，证明被告对原告的投诉进行了回复和处理；六、中国人寿客户联络系统理赔类短信记录，证明被告在理赔案件受理及理赔核定完成后，均对原告以短信方式提示其查收理赔保险金。原告对被告所举上述证据的质证意见为：对证据一、二、三、四、六的真实性、合法性和关联性均无异议，对证据五不认可，原告确实拨打过电话，但被告并未作处理；本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人双方争议的事实，本院查明：2009年10月1日，原告（投保人）与被告签订《保险合同》，约定：原告投保“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，保险金额4166.67元，合同生效日期2009年10月1日，交费方式年交，交费日期每年的10月1日，特别约定：“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%”。同时，在国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第四条规定：···对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金···。2015年9月23日至10月6日，原告因病在攀钢集团总医院住院治疗。10月8日，原告办理出院结算，原告住院期间共计产生医疗费7788.96元（甲类费用2228.25元、乙类费用5514.91元、丙类费用45.8元），其中基本统筹5407.85元{医保支付5407.85元=【医疗总费用7788.96元-（起付线700元+乙类费用5514.91元×15%+丙类费用45.8元）】×0.87}，个人承担2381.11元。2015年11月12日，原告向被告提交理赔申请书及相关理赔资料。2015年11月16日，被告将保险金1357.26元转至原告存折上。2016年9月29日至10月8日，原告因病在攀钢集团总医院住院治疗，共计产生医疗费7222.36元（甲类费用2420.02元、乙类费用4767.54元、丙类费用34.8元），其中基本统筹5022.01元{医保支付5022.01元=【医疗总费用7222.36元-（起付线700元+乙类费用4767.54元×15%+丙类费用34.8元）】×0.87}，个人承担2200.35元。10月9日，原告向被告提交理赔申请书及相关理赔资料。10月10日，被告将保险金1305.38元转至原告存折上。本院认为，被告认可原告自2009年10月1日起就向其投保了“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”并签订了《保险合同》、以及原告在2015年9月23日、2016年9月29日两次住院属于合同约定的保险事故这一事实属实，对此本院予以确认。本案中，双方当事人争议的焦点问题是被告对原告两次住院费用的赔付是否符合合同约定？本院认为，双方所签《保险合同》中的《利益条款》第四条“保险责任”，其中载明：“···对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支付的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”另该合同特别约定“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%”。又据《攀枝花市城镇职工基本医疗保险政策》，其中载明：“参保人员发生的住院医疗费，按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围标准》及我市相关规定划分为甲、乙、丙三类。甲类住院费全额纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，乙类住院费先由本人负担15%后再纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，丙类住院费全部由个人负担。”故，依据上述合同约定的字面意思理解，被告应支付原告2015年住院医疗保险金为：实际支付的住院费7788.96元-“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用”，即“甲类住院费全额纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，乙类住院费5514.91元先由本人负担15%后再纳入医保统筹基金支付范围按规定比例报销，丙类住院费45.8元全部由个人负担”－扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分5407.85元以及本合同约定的免赔额0.00元后，对其余额按本合同约定给付比例90%给付住院医疗保险金，其计算公式为【7788.96元-（乙类费用5514.91元×15%+丙类费用45.8元）-医保支付5407.85元-免赔额0元】×给付比例90%=1357.26元；依此类推被告应支付原告2016年的住院医疗保险金为【7222.36元-（乙类费用4767.54元×15%+丙类费用34.8元）-医保支付5022.01元-免赔额0元】×给付比例90%=1305.38元。综上，被告已分别支付原告2015年、2016年住院医疗保险金1357.26元、1305.38元，符合双方合同约定，故对原告提出被告未按合同约定赔付应偿还原告两次住院赔款余款785.74元、674.94元及支付利息损失的主张，与本院查明认定的事实不符，本院不予支持。对原告按消费者权益保护法主张的三倍赔偿以及精神损失费和误工费，本院认为，依据《合同法》第一百二十二条：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”之规定，原告在本案中已明确其主张的法律关系是保险合同纠纷，故对原告又以侵权责任主张的上述诉请，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条；《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百二十二条；《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条之规定，判决如下：驳回刘航玉对中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由刘航玉承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。审判员 欧阳梅二〇一七年七月二十日书记员 窦薇薇 更多数据：