（2017）桂01民终2119号
裁判日期: 2017-07-20
公开日期: 2018-06-07
案件名称
中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司、黄某人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司,黄某,中国人寿保险股份有限公司南宁分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂01民终2119号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司。法定代表人：周家义，总经理。委托诉讼代理人：陈振宇，广西欣源律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：黄某，男，2002年Ｘ月Ｘ日出生，壮族。法定代理人：黄某一，男，1971年Ｘ月Ｘ日出生，汉族。系黄某的父亲。法定代理人：覃某，女，1970年Ｘ月Ｘ日出生，壮族。系黄某的母亲。一审被告：中国人寿保险股份有限公司南宁分公司。法定代表人：王何，总经理。委托诉讼代理人：陈振宇，广西欣源律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称“人寿保险公司广西分公司”）因与被上诉人黄某、一审被告中国人寿保险股份有限公司南宁分公司（以下简称“人寿保险公司南宁分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院（2016）桂0107民初1460号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年4月17日受理后，依法组成合议庭，于2017年5月22号公开开庭进行审理。上诉人人寿保险公司广西分公司、一审被告人寿保险公司南宁分公司的共同委托诉讼代理人陈振宇到庭参加诉讼，被上诉人黄某经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司广西分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决认定事实错误。被上诉人提交的投保确认单中明确约定上诉人的保险责任范围只是在“符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”，该约定是对保险责任的界定，而不是免除上诉人的保险责任，因此，上诉人不存在格式条款提醒义务。即使上述约定属于责任免除条款，上诉人也尽到了提醒义务。上诉人专门在投保确认单中列明了保险责任等相关条款，并在投保声明栏中明确载明“投保人对保险责任和责任免除条款已经详细阅读、理解”，上诉人也在该投保声明后签字确认。应视为上诉人已经对保险责任和责任条款进行了特别提示和说明。上诉人的保险责任范围应该是统筹不可保险部分。故上诉人的理赔金应扣除“不符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”。2、一审法院对理赔金的计算方式错误。投保确认单中约定“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的理赔金应该按分级累进计算。根据分级累进计算方式，“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的理赔金应为3432.41元。“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”的理赔金最高赔付额为5000元，故该份保险的理赔金应为5000元。因此，被上诉人两份保险共应得到的理赔金为8432.41元。被上诉人黄某未做答辩。黄某向一审法院请求：一、人寿保险公司广西分公司、人寿保险公司南宁分公司给付黄某保险金23517.6元；二、判决人寿保险公司广西分公司、人寿保险公司南宁分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年8月29日，黄某在人寿保险公司广西分公司投保了一份保险，保险单号为2015450160689628002946，投保险种包括：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为20000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额10000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A险），保险金额40000元，其中1000元以上至5000元部分给付比例为60%，5000元以上至10000元部分给付比例为70%，10000元以上至30000元部分给付比例为80%，30000元以上部分给付比例为90%。保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日24日止。保险费用80元/年。2015年9月22日，黄某因在学校进行体育训练时摔伤致右小腿肿痛，当日至广西医科大学第一附属医院进行住院治疗，诊断为右胫腓骨下段骨折，住院至2015年10月6日出院，医疗费共计31949.97元。因黄某参保了南宁市城镇居民医疗保险，城镇居民医疗保险支付了大额医疗2303.94元、统筹基金支付了11215.69元，黄某实际支出了医疗费18430.34元。事发后，人寿保险公司南宁分公司分三次分别赔付了黄某2695.49元、3432.41元、2304.51元，合计8432.41元。黄某认为人寿保险公司广西分公司、人寿保险公司南宁分公司赔付的金额不足，为此，诉至法院，提出前述诉讼请求。另查明：2015年8月29日黄某法定代理人覃某阅读投保确认书后无异议，由黄某代其母亲覃某在投保确认书中签名，其中投保确认书中附有致家长一封信，信中第三条国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，按如下约定给付：（1）……（2）已参加且已获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额在保险金额范围内按80%比例给付。信中第四条国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险责任第（2）条规定：已参加且已获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径或给付部分后，对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付：0元以上至1000元部分给付比例为50%，1000元以上至5000元部分给付比例为60%，5000元以上至10000元部分给付比例为70%，10000元以上至30000元部分给付比例为80%，30000元以上部分给付比例为90%。后人寿保险公司广西分公司将个人保险单及发票交予黄某法定代理人覃某，覃某亦无异议。一审法院认为：黄某法定代理人覃某在人寿保险公司广西分公司处投保人寿保险，被保险人系黄某，双方形成了合法有效的保险合同关系。对双方当事人具有法律约束力，双方当事人须按合同的约定履行相应的合同义务。黄某摔伤住院，产生医疗费用的损失，人寿保险公司广西分公司应按合同的约定履行保险赔付义务。医疗费用总额31919.97元，扣除社会保险支付的13519.63元，余款18400.34元，根据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的约定，由人寿保险公司广西分公司按80%的比例赔付，即14720.272元。根据合同约定的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任的约定，扣除社会保险支付的部分及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，余款3680.068元（18400.34-14720.272元），由人寿保险公司广西分公司按80%的比例赔付,即2944元。因此，人寿保险公司广西分公司尚应支付黄某9231.9元（14720.272+2944-8432.41）。人寿保险公司广西分公司、人寿保险公司南宁分公司认为黄某自付部分的医疗费用不属于当地基本医疗保险支付范围，应扣减后再按比例赔付。黄某所购买的上述保险的条款，系人寿保险公司广西分公司提供的格式条款，虽在保险责任中约定了赔付的范围是符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，但对“符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”的约定，在合同条款中也没有标黑注明，一般人不会注意到也难以理解，人寿保险公司广西分公司也无法提供证据证实其已向投保人作了详细的说明和解释，故应作不利于保险公司的解释，即认定个人自付部分的医疗费用应作为保险赔付的范围。因合同条款中明确约定了赔付的医疗费用范围，需扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径已补偿或给付部分后，对其余额的费用按一定的比例进行赔付，该约定一般阅读完保险条款的投保人都会注意到并能理解，投保人覃某授权并追认黄某在投保确认书中的签字，应视为其认真阅读了投保确认书中的内容，故黄某主张不应扣减相应费用没有依据，不予支持。根据合同相对性原则，与投保人缔结合同的是人寿保险公司广西分公司，应由人寿保险公司广西分公司承担合同义务。虽人寿保险公司南宁分公司代人寿保险公司广西分公司支付了部分赔偿款，但不能当然的认定人寿保险公司南宁分公司加入义务承担的主体。故黄某诉请人寿保险公司南宁分公司承担赔付责任没有依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十七条之规定，判决：一、人寿保险公司广西分公司赔付黄某保险金9231.9元。二、驳回黄某的其他诉讼请求。各方当事人在二审期间均没有提交新的证据。各方当事人对一审查明的事实没有异议，一审查明的事实客观、真实，本院予以确认。本院认为：人寿保险公司广西分公司提供的格式条款中虽然规定了意外伤害费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险的保险金的赔付范围是“符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”，但未对基本医疗保险支付具体范围作出明确的约定和说明，且既然不属于基本医疗保险支付范围属于保险公司免赔范围，那么按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对于免除保险人责任的条款保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。事实上，该保险合同对于不承担给付医疗保险金责任的费用支出已在责任免除条款中作出了加粗加黑的提示，而被上诉人的医疗费用支出并不属于免责条款规定的范围。上诉人以被上诉人的部分医疗费用不属于基本医疗保险范围而不予赔付的主张依法无据，本院不予支持。上诉人应对被上诉人因意外伤害导致的全部医疗费用按照保险合同规定的比例予以赔付。至于住院费用补偿医疗保险，保险合同约定是分级累进比例给付。一审没有按此计算方法计算错误，本院予以纠正。以有利于被上诉人的方法计算，具体国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金的计算应为，被上诉人的医疗总费用为31949.97元，扣除社会保险支付的13519.63元，余款18430.34元，根据合同约定，0元至1000元按50%赔付，即500元，1000元至5000元按60%赔付，即2400元，5000至10000元按70%赔付，即3500元，10000元至30000元按80%赔付，即6744.27元，总计13144.27元。关于国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的赔付金额，扣除社会保险支付的部分及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，余款5286.07元（18430.34-13144.27），由人寿保险公司广西分公司按80%的比例赔付,即4228.86元。因此，扣除已赔付被上诉人的8432.41元，上诉人尚应支付被上诉人保险金额8940.72元（13144.27+4228.86-8432.41）。综上，上诉人的部分上诉主张依据充分，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，唯独对于保险金的计算有误，本院予以调整。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、变更南宁市西乡塘区人民法院（2016）桂0107民初1460号民事判决第一项为：上诉人中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司赔付被上诉人黄某保险金8940.72元。二、撤销南宁市西乡塘区人民法院（2016）桂0107民初1460号民事判决第二项。三、驳回黄某的其他诉讼请求。二审案件受理费388元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担155.2元，由被上诉人黄某负担232.8元。一审案件受理费388元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担155.2元，由被上诉人黄某负担232.8元。上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审人民法院或与一审人民法院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。本判决为终审判决。审 判 长 文 莲审 判 员 覃尹柔代理审判员 薛章亮二〇一七年七月二十日书 记 员 郜俊翔 更多数据：搜索“”来源：