（2016）赣0702民初4242号
裁判日期: 2017-07-20
公开日期: 2018-09-09
案件名称
刘惟星与中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
赣州市章贡区人民法院
所属地区
赣州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘惟星,中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
江西省赣州市章贡区人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0702民初4242号原告：刘惟星，男，1985年7月22日生，住江西省瑞金市。委托诉讼代理人：吴开峰，江西公仁律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：蓝娟，江西公仁律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区新赣州大道18号阳明国际中心2号楼3层、4层、5层。统一社会信用代码：913607007442974170。负责人：陈鹰，该公司总经理。委托诉讼代理人：张诚，男，1988年4月24日生，住江西省赣州市章贡区，系该公司职员，特别授权代理。委托诉讼代理人：罗孝亮，江西实创律师事务所律师，一般授权代理。原告刘惟星与被告中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称为平安寿保赣州公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘惟星的委托诉讼代理人吴开峰、蓝娟，被告平安寿保赣州公司的委托诉讼代理人张诚、罗孝亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金160000元；2.判令被告与原告签订的P220000010187735号保险合同继续有效并豁免该合同剩余保险期间的保费；3.本案诉讼费用由被告承担。本案诉讼过程中，原告增加诉讼请求：判令被告返还其从原告银行账户扣缴的2017年度的保险费6171.15元。事实和理由：2014年11月11日，原告作为投保人、被保险人与被告签订人寿保险合同一份，投保的险种分别为平安福终身寿险（保险金额为20万元）、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（保险金额为16万元）、平安附加长期意外伤害保险（保险金额为30万元）、平安附加豁免保险费重大疾病保险、平安附加意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、平安附加健享人生住院费用医疗保险。原告一直向被告缴纳保险费至今。2016年3月3日，原告在原有保险合同承保的范围内新增了保险责任范围，保险金额及保险期间均不变，并补交了保险费142.52元，被告于2016年4月5日亦向原告出具了相应的批单。2016年8月26日，原告因身体不适前往广东省中医院大学城医院诊治，经诊断确认原告身患硬皮病性肺间质纤维化及全身性硬皮病。因保险事故发生在保险期间内，原告向被告主张保险权利，被告认为原告所患疾病不符合平安附加平安福提前给付特定疾病保险（2015）及平安附加豁免保险特定疾病保险条款约定的特定疾病的标准，故予以拒赔。原告遂起诉至法院。被告平安寿保赣州公司辩称，（一）原告刘惟星所患疾病不符合保险合同约定的标准。原告投保了平安福险（终身）、附加长险平安福重疾险、长期意外险、豁免重疾险、附加一年短险意外医疗险A、住院费用险A、平安福特疾险（终身）。其中平安平安附加平安福提前给付重大保险疾病2014条款9.3、9.4对重大疾病、特定轻度重疾均采用列举的方式做出明确约定，原告所患硬皮病肺间质纤维化、全身性硬皮病、肺气肿、陈旧性××、慢性胃炎均不在保险条款约定范围。平安附加豁免保险费特定疾病保险（C，2015）条款规定了15种特定疾病，被告所患疾病虽在适用范围，但该病症须经专科医院医生明确诊断，并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病等。上述各保险合同条款所约定的内容明确，被告亦已尽到了明确告知义务，原告刘惟星作为保险人亦在投保人声明处签字确认，合同条款对原告产生效力。因原告提供的2016年8月26日在广东省中医院大学城医院住院治疗的病历，只能证明原告患硬皮病性肺间质纤维化、全身性硬皮病、肺气肿、陈旧性××、慢性胃炎，并未达到保险条款中所约定的“已经出现肺动脉高压、肺心病”的标准，不符合合同约定的理赔条件。因此，被告拒绝理赔的理由成立；（二）原告应当举证证明其所患疾病已经达到“已经出现肺动脉高压、肺心病”的标准，否则应承担举证不能的后果。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月11日，原告刘惟星以投保人及被保险人身份在被告平安寿保赣州公司处投保了平安平安福终身寿险（保险金额为20万元）、平安附加平安福提前给付重大疾病保险（基本保险金额为16万元）、平安附加长期意外伤害保险（保险金额为30万元）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2012）、附加一年期意外医疗险、附加一年期住院费用险（3份）。原告于2016年3月30日在被告处办理了与保险合同有关的新增附加险业务，新增购买了平安附加平安福提前给付特定疾病保险（保险金额为16万元）、平安附加豁免保险费特定疾病保险（C，2015）。其中《平安附加平安福提前给付特定疾病保险（2015）条款》第1.1条约定：“特定疾病保险金为被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“特定疾病”，保险公司按照基本保险金额给付特定疾病保险金。保险公司给付特定疾病保险金后，本附加险合同终止，平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同和平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）合同也同时终止，主险合同基本保险金额按给付的特定疾病保险金等额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金确定。当主险合同基本保险金减少至零时，主险合同终止。保险公司提供保障的特定疾病共有15种，名称如下，具体释义见“7特定疾病释义”：1、严重感染性心内膜炎；2、严重溃疡性结肠炎；3、急性坏死性胰腺/炎开腹手术……7、严重弥漫性系统性硬皮病……”。第7条特定疾病释义约定：“严重弥漫性系统性硬皮病指一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经专科医生明确诊断，并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：（1）肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；（2）心脏功能损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级；（3）肾脏功能损害，已经出现肾功能衰竭。下列疾病不在保障范围内：（1）局限硬皮病；（2）嗜酸细胞筋膜炎；（3）CREST综合征。其中《平安附加豁免保险费特定疾病保险（C，2015）条款》第1.1条约定：“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，保险人免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各项保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同”。其中确诊日指满足本附加险合同“特定疾病”定义所有条件之日。原告因进行性消瘦、疲倦3年余，间中咳嗽咯痰，活动后气促等，分别于2016年8月16日、2016年8月20日在广东省中医院大学城医院接受门诊治疗，2016年8月26日至2016年8月31日期间，在该医院接受住院治疗，其出院诊断书中载明：原告患有硬皮病性肺间质纤维化（双肺）、全身性硬皮病、肺气肿、陈旧性××、慢性胃炎。另查明，原告于2014年11月11日向被告缴纳自2014年11月11日至2015年11月11日期间的保险费7136.31元、于2015年11月24日向被告缴纳自2015年11月11日至2016年11月11日的保险费6171.15元、于2017年4月18日向被告交纳保险费6171.15元。其中2015年11月24日、2017年4月18日的保险费组成均为：平安福终身寿险保费为3560元、长期意外险保险费为1500元、豁免重疾险的保险费为165.41元、平安福特疾险的保险费为144元、豁免C特疾险的保险费为11.74元、附加一年期意外医疗险的保险费为138元、附加一年期住院费用险（3份）的保险费为652元。本院认为，原告与被告签订的保险合同属于双方的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人双方应当依照保险合同的约定履行。本案的争议焦点系原告所患疾病是否属于保险责任范围，被告是否应当按照保险合同的约定承担保险责任。本院认为，平安附加平安福提前给付特定疾病保险（2015）条款中已经将严重弥漫性系统性硬皮病列入了保险责任的范围，保险条款中亦载明所谓严重弥漫性系统性硬皮病系一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本案中，原告系因全身性硬皮病导致硬皮病性肺间质纤维化（双肺），属于严重弥漫性系统性硬皮病的一种。虽然保险条款中对严重弥漫性系统性硬皮病作出了释义，但该解释限缩对严重弥漫性系统性硬皮病的通常理解，属于减轻、免除保险人责任的条款，被告应该就该条款对原告尽提示和明确告知义务。但根据原、被告向法庭提交的平安附加平安福提前给付特定疾病保险（2015）条款可查明，保险公司对该释义条款的字体未用足以引起投保人注意的字体或者其他明显标志作出提示，故该释义条款对原告不产生效力，被告应在平安附加豁免保险费特定疾病保险的保险责任范围内向原告支付保险理赔金16万元。根据保险合同的约定，被告向原告支付保险理赔金后，双方签订的平安附加平安福提前给付特定疾病保险合同、平安附加豁免保险费特定疾病保险合同、平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同（2014）、平安附加豁免保险费重大疾病保险合同终止，但平安平安福终身寿险保险合同、平安附加长期意外伤害保险合同、附加一年期意外医疗险保险合同（保险期间自2016年11月11日至2017年11月11日止）、附加一年期住院费用险保险合同（3份）（保险期间自2016年11月11日至2017年11月11日止）仍然继续有效。因平安附加豁免保险费特定疾病保险（C，2015）条款中注释中载明“确诊日”系指满足合同中“特定疾病”定义所有条件之日，该解释限缩了对“确诊日”的通常理解，根据保险法的规定，当保险人与投保人对保险合同中的条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，故应当以原告第一次被医院确认其患有全身性硬皮病、硬皮病性肺间纤维化等疾病作为“确诊日”，根据保险合同的约定，被告应免予收取自2016年8月31日起保险期间内剩余的各项保险费（不含保险期间不超过1年的附加险的保险费）。原告于2015年11月24日向被告交纳2015年11月11日至2016年11月11日（共计366天）期间的保险费6171.15元，自2016年9月1日至2016年11月11日止，共计72天，根据原告支付保险费的明细，可以计算出此期间产生保险费为1058.59元[（3560元÷366天×72天）+（1500元÷366天×72天）+（165.41元÷366天×72天）+（144元÷366天×72天）+（11.74元÷366天×72天）]，保险事故发生后，原告又向被告缴纳了自2016年11月11日至2017年11月11日期间的保险费6171.15元，该费用应扣减附加一年期意外医疗险的保险费138元、附加一年期住院费用险（3份）的保险费652元，故被告应向原告退回保险费6439.74元[1058.59元+（6171.15元-138元-652元）]，原告仅主张6171.15元，属于其对自身权利的处分，符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、原告刘惟星与被告中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司签订的平安平安福终身寿险保险合同、平安附加长期意外伤害保险合同、附加一年期意外医疗险保险合同（保险期间自2016年11月11日至2017年11月11日止）、附加一年期住院费用险保险合同（保险期间自2016年11月11日至2017年11月11日止）继续有效。二、由被告中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效之日起十日内在平安附加平安福提前给付特定疾病保险的保险金额范围内向原告刘惟星支付保险理赔金16万元；三、由被告中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘惟星退回保险费6171.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交副本，按照规定交纳上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长 吴 芬审 判 员 薛春娟代理审判员 赵盈慧二〇一七年七月二十日书 记 员 邱 虹 百度搜索“”